Выскабливание цервикального канала – инвазивный метод диагностики патологии слизистой канала шейки матки, основанный на инструментальном удалении поверхностного слоя эпителия с последующим морфологическим анализом биоптата. Показаниями к процедуре служат железистая гиперплазия эндоцервикса, полипы цервикального канала после их удаления. Эндоцервикальный кюретаж применяют для исключения или подтверждения диагноза цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки при получении аномальных результатов кольпоскопического или цитологического исследований в сочетании с наличием высокоонкогенных штаммов ВПЧ. Методика выскабливания цервикального канала заключается в механическом снятии поверхностного слоя эндоцервикса с помощью малой острой кюретки. Осложнения после манипуляции встречаются крайне редко.
Маточная кюретка, изобретенная в 1846 году французским гинекологом Рекамье, изначально предназначалась для получения соскоба только из полости матки. В последующем необходимость в разграничении эндоцервикальной и внутриматочной патологии способствовала широкому распространению методики раздельного фракционного кюретажа. В настоящее время выскабливание цервикального канала широко используется как отдельная гинекологическая процедура, являющаяся высокоинформативным, общедоступным и достоверным методом диагностики заболеваний шейки матки.
Достоинством эндоцервикального кюретажа считается возможность выявления патологических изменений в самой дистальной части канала, недоступной для обычного и кольпоскопического осмотра. Наличие тканевого субстрата в материале соскоба позволяет провести полноценное гистологическое исследование, результаты которого имеют решающее значение при постановке окончательного диагноза, выборе наиболее рациональной тактики лечения и определении прогноза заболевания.
Альтернативным вариантом забора образцов ткани из глубины канала шейки матки для гистологического анализа является методика эндобрашинга. Цервикальный эндобраш представляет собой жесткую цитощетку особой формы, которую погружают в канал, а затем, несколько раз поворачивая инструмент на 360 градусов, получают достаточное для исследования количество материала. Наибольшую диагностическую ценность представляет выскабливание цервикального канала, выполненное под контролем цервикоскопии.
Показания и противопоказания
Показанием к выскабливанию является визуальное обнаружение любой патологии, распространяющейся в шеечный канал. Диагностический кюретаж эндоцервикса широко применяется в гинекологии в качестве контроля эффективности хирургических вмешательств на шейке матки (электрокоагуляции, конизации и др.). Выскабливание цервикального канала после инструментального выкручивания полипа шейки матки позволяет удалить ножку образования, становящуюся источником рецидива заболевания в отдаленном периоде. Железистая гиперплазия эндоцервикса, которую могут подозревать на основании данных ультразвукового исследования либо при выявлении железистых клеток в цитограмме, служит показанием к цервикальному кюретажу только в случае исключения сопутствующей патологии эндометрия.
Биопсию шейки матки с выскабливанием цервикального канала назначают при обнаружении аномальных кольпоскопических изменений (участки грубой мозаики, пунктуации, гребневидного ацетобелого эпителия, зоны атипических сосудов), которые могут быть признаками предраковых и злокачественных заболеваний – дисплазии и инвазивной карциномы. Диагностическое выскабливание выполняют при получении положительных или сомнительных результатов цитологического исследования из цервикального канала на атипичные клетки. Абсолютным показанием к выскабливанию цервикального канала являются данные цитограммы, соответствующие 3-5 классу Пап-мазков (даже при отсутствии патологических кольпоскопических признаков).
Морфологическая оценка эпителия и ревизия цервикального канала необходимы при выявлении любой степени дисплазии в биопсийном материале из влагалищной части шейки матки. Носительство высокоонкогенных штаммов ВПЧ (16,18,45,31 и 33 генотипа) при наличии слабовыраженных кольпоскопических признаков инфекции также расценивают в качестве показания к выскабливанию цервикального канала. Беременность и острые воспалительные заболевания половых органов (в том числе кольпит и вагинит) являются противопоказаниями для проведения кюретажа. Относительным противопоказанием считается атрезия цервикального канала.
Подготовка к выскабливанию
Эндоцервикальный кюретаж является завершающим этапом диагностики. В качестве основной цели данного этапа рассматривают морфологическую верификацию предполагаемого клинического диагноза. Процедуру выполняют при наличии показаний, которые устанавливают по результатам цитологического мазка и кольпоскопического исследования. Пациентке проводят простую и расширенную кольпоскопию. Обнаружение аномальных кольпоскопических признаков служит показанием не только к выскабливанию цервикального канала, но и к прицельной биопсии шейки матки.
С помощью ультразвукового сканирования органов малого таза исключают заболевания матки и придатков. При сочетанной патологии эндометрия и эндоцервикса назначают гистероскопию с РДВ. Также больной рекомендуют выполнить цервикоскопию, которая позволяет визуализировать канал на всем протяжении. Общеклиническое обследование включает общие анализы крови и мочи, исследование крови на ВИЧ, гепатиты В и С, RW. Гинеколог назначает обследование на урогенитальные инфекции (микроскопия мазка, посев на флору), диагностику ИППП методом ПЦР, цитологическое исследование мазков (PAP-тест), тестирование на ВПЧ-инфекцию качественным и количественным методом.
Перед процедурой выскабливания цервикального канала необходимо побрить область наружных половых органов. В течение 2 суток до манипуляции следует исключить половые контакты, использование влагалищных тампонов, спермицидов, спринцеваний. Выскабливание цервикального канала проводят в первую фазу менструального цикла. Подготовка также включает опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед процедурой. При сниженном болевом пороге рекомендуют прием обезболивающего препарата за 30-40 минут до манипуляции.
Методика проведения
Выскабливание цервикального канала осуществляют в амбулаторных условиях под местной парацервикальной блокадой. Процедуру производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики без предварительного расширения шейки и зондирования полости матки. После введения во влагалище двухстворчатых зеркал шейку матки дезинфицируют спиртовым йодным раствором. Для выпрямления маточного канала переднюю губу шейки захватывают однозубым держателем и несколько низводят к входу во влагалище. Выскабливание цервикального канала осуществляют малой острой кюреткой №2. Инструмент вводят только до внутреннего зева. При проникновении кюретки в полость матки в соскоб эндоцервикса попадают клетки эндометрия, что снижает диагностическую ценность метода.
Заостренную поверхность кюретки плотно прижимают к стенке и движениями сверху вниз по направлению от внутреннего зева к наружному выскабливают канал по всей окружности, не извлекая из него инструмент. После выскабливания всех стенок материал, состоящий из крови, слизи, клеточного и тканевого детрита, помещают в емкость с формалином и отправляют на гистологическое исследование. На предметное стекло кюреткой наносят мазок для цитологического исследования. Инструменты извлекают, шейку матки повторно обрабатывают антисептиком. Длительность процедуры выскабливания цервикального канала составляет 3-5 минут.
После выскабливания
В течение 1 часа после манипуляции пациентка находится под медицинским наблюдением, при удовлетворительном состоянии женщину отпускают домой. Боли тянущего характера и скудные сукровичные выделения из половых путей после выскабливания цервикального канала могут беспокоить в течение нескольких дней. На этот период следует исключить половые контакты, тепловые процедуры (посещение бань, саун). Вопрос о необходимости использования антибактериальных препаратов решается в индивидуальном порядке. Через 10-15 дней необходимо посещение лечащего гинеколога для обсуждения результатов гистологического заключения и определения дальнейшей тактики лечения.
Осложнения после выскабливания цервикального канала встречаются в крайне редких случаях. В отдаленном периоде существует вероятность развития эндометриоза шейки матки, рубцового стеноза канала, истмико-цервикальной недостаточности.
