Кальцифилаксия (Кальцифицирующая уремическая артериолопатия)

Термин «кальцифилаксия» ввел в обращение канадский исследователь Ганс Селье, который создал экспериментальную модель кальцифилаксических реакций на животных. В англоязычной литературе для определения заболевания используется термин «кальцифицирующая уремическая артериопатия». Диагностируется синдром преимущественно у пациентов старшей возрастной группы с терминальной стадией почечной недостаточности. Частота встречаемости патологии среди больных на диализе составляет, по разным данным, от 1 до 4%. 64% из них погибает в первый год после появления клинических признаков патологии от сепсиса или быстро прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Роль кальцифилаксических реакций в дерматологии изучена недостаточно. В своих работах Г.Селье рассматривал сенсибилизацию к кальцию как защитную реакцию, в ходе которой отложение извести может повысить устойчивость тканей к воздействию повреждающих факторов. К развитию патологического процесса приводит сочетание нескольких причин:

• Тяжелое поражение почек. Заболевание развивается у диализных больных и у пациентов, перенесших операцию по трансплантации почки. В его основе - нарушение обмена минеральных солей в организме, в первую очередь кальция и фосфора, которое усугубляется применением диализных сред с солями кальция в составе.
• Вторичный гиперпаратиреоз. Нарушение функции околощитовидных желез на фоне почечной недостаточности наблюдается достаточно часто. Изменение концентрации паратгормона нарушает баланс костного и внекостного обмена кальция и фосфатов, ускоряет резорбцию кости, способствует выходу минералов в кровь, стимулирует отложение солей в стенках сосудов.

Повышает вероятность формирования кальцифилаксических реакций сахарный диабет, ожирение, применение глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, антикоагулянтов типа варфарина, полинейропатия, эндокринные заболевания, моноклональная гаммапатия. Чем больше факторов риска имеется у больного, тем быстрее прогрессирует заболевание, тем сложнее лечение и хуже прогноз.

В основе развития патологического процесса лежат два явления: сенсибилизация к кальцию и воздействие так называемых «разрешающих» факторов, провоцирующих осаждение кальциевой соли в сосудистой стенке. Локальное повышение концентрации минералов в интиме сосудов приводит к изменению фенотипа клеток сосудистой стенки. Гладкомышечные клетки постепенно перерождаются в клетки костной ткани. Артерии теряют эластичность, их просвет сужается. Стеноз артерий прогрессирует достаточно медленно. На этой стадии внешних проявлений болезни нет или они незначительные.

Развитие острой болезненной ишемической пурпуры связано с тромбозом. Появлению кровяных сгустков способствует замедление кровотока в стенозированных артериолах, повреждение внутренней выстилки сосудов, гиперкоагуляция. Прогрессирующее нарушение кровообращения вызывает ишемию тканей и их последующий некроз.

Патологический процесс захватывает преимущественно задние и боковые поверхности голеней, ягодицы, живот, предплечья и кисти рук, у мужчин - половой член. Кожа в области поражения бледнеет, становится значительно более плотной на ощупь, иногда приобретает мраморный оттенок. Очаги резко болезненны. Интенсивные болезненные ощущения могут затруднять передвижение пациента. При поражении икр больные не могут ходить, вынуждены передвигаться на кресле-каталке. Для купирования болей могут понадобиться опиоидные анальгетики. При диабетической полинейропатии болевые ощущения могут отсутствовать.

Постепенно испытывающие дефицит кислорода и питательных веществ ткани отмирают с формированием язв. Промежуточным этапом формирования язвы является пузырь с вялой покрышкой, заполненный серозным содержимым с примесью крови. Когда пузырь разрывается, обнажается эрозированная поверхность. Язвы глубокие, проникают в подкожную клетчатку. По краям кожной раны идет образование струпа. Кожа вокруг язвы постепенно меняет цвет с мраморно-белого на темно-красный, синюшный или фиолетовый. Некроз характеризуется черной окраской кожных покровов. Зона поражения неуклонно расширяется и может захватывать целые анатомические области. Процесс прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев.

Достаточно редким вариантом протекания кальцифилаксии является вовлечение в патологический процесс внутренних органов, в частности, терминальных отделов толстого кишечника. При такой форме заболевания очаги ишемии формируются в брюшной полости, что сопровождается появлением интенсивных болей в животе, кровотечением из кишечника.

Основными осложнениями кальцифицирующей артериопатии являются сепсис, прогрессирующая полиорганная недостаточность, омертвение тканей, требующее проведения некрэктомии. При отсутствии медицинской помощи гангрена пальцев, полового члена может закончиться их самопроизвольной ампутацией. В 1-2% случаев вследствие поражения коронарных артерий наступает остановка сердца. При кишечной форме патологии кровотечения из желудочно-кишечного тракта вынуждают врачей проводить одну за другой полостные операции, удалять некротизированные отделы кишки, восстанавливать кишечную проходимость. С учетом имеющейся у пациента терминальной стадии почечной недостаточности и другой тяжелой сопутствующей патологии исход больших по объему хирургических вмешательств не всегда благоприятный.

Поставить диагноз кальцифилаксии дерматологу сложно. Часто к диагностике привлекают врачей других специальностей: хирурга, нефролога, онколога, эндокринолога. На начальных этапах заболевание по своим проявлениям напоминает целый ряд других патологических процессов, поэтому необходимо провести несколько различных диагностических тестов и оценить их результаты в совокупности:

• Рентгенологическое исследование. Выполняются рентгеновские снимки голеней, грудной и брюшной полости. На рентгенограммах хорошо видны сосуды с отложениями извести. В грудной полости выявляется кальциноз аорты, в брюшной полости - мезентериальных сосудов, артерий, питающих кровью печень и другие органы. В спорных или неясных случаях прибегают к выполнению компьютерной томографии.
• Биопсия почек. В образцах ткани почки, взятой на гистологическое исследование, обнаруживается нефроангиосклероз и кальциноз. Отложения извести располагаются преимущественно в среднем слое сосудистой стенки. Исследование применяется для ранней диагностики патологии, уточнения состояние почек. Гистологическое исследование кожи неинформативно, так как изменения в ней неспецифичны.
• Определение уровня кальция (Сa) и фосфора (P). Сывороточные концентрации Ca и фосфатов используются для оценки риска развития кальцификации мягких тканей, сосудов и почек при уже установленном диагнозе. Кальцифилаксический криз может развиться при низком произведении концентраций Ca и P. Высокие показатели не всегда являются признаком кальцифилаксии.
• Исследование уровня паратгормона. Обмен кальция в организме регулируют гормоны паращитовидных желез. Развитие патологии обычно ассоциируется с вторичным гиперпаратиреозом, который развивается у больных с почечной недостаточностью. Но и снижение функции паращитовидных желез может негативно сказаться на минеральном обмене.

В дерматологии локальные проявления кальцифилаксии необходимо дифференцировать с дистрофическим и метастатическим кальцинозом кожи, системной склеродермией, развитием молниеносной пурпуры при ДВС-синдроме, варфаринового (гепаринового) некроза, некоторых видов васкулитов. В хирургии дифдиагностика проводится с гнилостной флегмоной, тромбоэмболией крупных артерий.

Эффект от проводимой терапии можно получить только при комплексном подходе. Врачебная тактика может меняться в зависимости от состояния больного, сопутствующих патологий, скорости прогрессирования ишемии. Как правило, врачу приходится учитывать имеющиеся у больного сразу несколько серьезных заболеваний, каждое из которых способно привести к быстрой декомпенсации состояния и смерти. К числу основных методов лечения относятся:

• Коррекция терапии основного заболевания. Исключаются любые препараты, которые провоцируют отложение извести: препараты железа, витамин D, антикоагулянты, кортикостероиды и проч. Если лекарства нельзя отменить полностью, их доза корректируется. Количество процедур гемодиализа увеличивается с 3 до 5 в неделю. Меняется ионный состав диализных растворов с тем, чтобы снизить концентрацию минералов в крови.
• Лечение ран. Для предотвращения распространения гноеродной инфекции в тканях области изъязвления обрабатывают растворами антисептиков, накладывают мази с антибиотиками. Отмершие фрагменты удаляют хирургически. В связи с высокой вероятностью проникновения бактерий в кровь с развитием сепсиса превентивно назначают антибиотики широкого спектра действия.
• Субтотальная резекция паращитовидных желез. Метод применяется в тех случаях, когда отложение извести в сосудах выявлено на ранних стадиях формирования патологического процесса, а по данным биохимического анализа крови отмечается резкое повышение паратгормона в крови. На поздних стадиях заболевания польза от операции, как правило, минимальная.
• Физиотерапия. Ускорить заживление язв позволяют процедуры гипербарической оксигенации, которые назначаются повторяющимися курсами. Хороший эффект можно получить от кислородных коктейлей. Повышение концентрации кислорода в тканях поддерживает жизнеспособность клеток, стимулирует процесс заживления, что повышает действенность консервативного и хирургического лечения.
• Назначение бисфосфонатов. Является экспериментальным методом. Основное свойство бисфосфонатов – предотвращение потери минералов костной тканью. Чем меньше кальция вымывается из кости, тем ниже его концентрация в сыворотке крови. Есть сообщения об эффективном применении одного из препаратов группы памидроновой кислоты для лечения кальцифилаксии у пациентов, страдающих почечной недостаточностью тяжелой степени.
• Симптоматическое лечение. Назначается индивидуально в каждом конкретном случае. Может включать снижение массы тела при ожирении, контроль и коррекцию уровня сахара крови при сахарном диабете, назначение тканевого активатора плазминогена у пациентов с тромбозами вен нижних конечностей, тиосульфата натрия для снижения содержания кальция в крови, инфузионной терапии для устранения интоксикации, возникшей вследствие распада тканей.

Устранить причину развития кальцифилаксии нельзя, но есть возможность сбалансировать минеральный обмен таким образом, чтобы воспрепятствовать выпадению кристаллов солей из крови и при этом не спровоцировать остеопороз у больных, страдающих нарушением функции почек. Прогноз и выживаемость пациентов выше в случаях раннего выявления патологических изменений в сосудах до развития клинических симптомов (ишемии и изъязвления), компенсированного состояния пациентов по другим имеющимся у них заболеваниям (сахарному диабету, артериальной гипертензии и т.п.). Способы профилактики кальцифилаксии не разработаны. Рекомендуется своевременно обращаться за медицинской помощью, принимать назначенные врачом лекарства, проходить необходимые обследования и процедуры.