Гнойный аппендицит

Гнойный аппендицит – наиболее распространенная хирургическая патология органов брюшной полости (до 90%), среди всех хирургических заболеваний гнойный аппендицит диагностируется в 30% случаев. Частота гнойного воспаления червеобразного отростка составляет 1 случай на 200-300 человек в год.

Обычно гнойный аппендицит поражает взрослое население, женщины болеют в два раза чаще мужчин. У детей, стариков и беременных гнойный аппендицит встречается достаточно редко, но протекает тяжелее, имеет стертую клиническую картину и труден в диагностике. В хирургической практике это наиболее частая причина развития перитонита. В целом, при своевременном хирургическом лечении исход при гнойном аппендиците благоприятен, при возникновении осложнений прогноз значительно ухудшается.

Гнойный аппендицит составляет около 60% всех форм воспалительного процесса в червеобразном отростке. В настоящее время выделяют несколько теорий возникновения гнойного аппендицита: механическую, инфекционную, сосудистую и эндокринную. Для понимания этих теорий следует знать, для чего служит червеобразный отросток в организме. Аппендикс выполняет функцию иммунного фильтра для кишечника и других внутренних органов.

По механической теории к развитию гнойного аппендицита предрасполагают особенности строения червеобразного отростка: он имеет узкий извитой просвет, плохое кровоснабжение, часто перегибается. В связи с этим нередко происходит закупорка просвета аппендикса копролитами (каловыми камнями). Чаще всего их формирование связано с недостаточным количеством потребляемой клетчатки, жидкости, а также с индивидуальными особенностями организма. Обтурация просвета аппендикса может вызываться не только копролитом (35% случаев), но и гиперплазированными лимфатическими фолликулами, опухолью, инородным телом, паразитами.

После закупорки просвета отростка в нем нарастает давление, ухудшается кровоснабжение, начинает активно размножаться кишечная флора. Это ведет к возникновению и прогрессированию воспаления, которое в течение нескольких дней может привести к некрозам и перфорации стенки отростка, распространению воспалительного процесса на брюшину (перитониту). Состав микробной флоры при гнойном аппендиците полиморфен и неспецифичен.

Инфекционная теория указывает на возможность возникновения местного воспалительного процесса в червеобразном отростке при амебиазе, иерсиниозе, брюшном тифе, туберкулезе. Однако учеными не доказана специфическая природа воспаления. Менее признанными теориями формирования гнойного аппендицита являются сосудистая и эндокринная. Первая гипотеза предполагает возможность возникновения патологии на фоне васкулитов - чаще это происходит у пожилых людей (первичный аппендицит).

Эндокринная теория рассматривает червеобразный отросток как место скопления специфических клеток, секретирующих серотонин – гормон воспаления. Также выделяют различные пути проникновения инфекции в червеобразный отросток: чаще всего это энтерогенный путь, намного реже гемато- или лимфогенный.

Флегмонозный червеобразный отросток во время операции выглядит утолщенным, гиперемированным, серозная оболочка покрыта фибриновым налетом. На разрезе определяются изъязвления слизистой аппендикса, в его полости - скопления гноя. Гангренозно измененный аппендикс во время операции расползается в руках, в его стенке видны участки некрозов, отмечается тромбоз сосудов брыжейки. Цвет гангренозного отростка грязно-зеленый, от него исходит неприятный гнилостный запах. Вокруг слепой кишки определяется умеренное количество мутного фибринового выпота (при условии, что перфорация не произошла). Если прогрессирование воспаления приводит к разрыву аппендикса, чаще всего это оканчивается местным или разлитым перитонитом.

Классификация вплотную связана с патоморфологическими изменениями, происходящими в червеобразном отростке. На начальных этапах формирования воспалительного процесса в аппендиксе, до начала гнойного пропитывания тканей, аппендицит является катаральным. Прогрессирование воспаления ведет к инфильтрации тканей аппендикса лейкоцитами – наступает стадия гнойного флегмонозного аппендицита. Дальнейшее расплавление приводит к разрывам тканей – формируется гангренозно-перфоративный гнойный аппендицит.

Первым проявлением флегмонозного процесса обычно является боль. Возникает она чаще всего в эпигастрии, затем перемещается в правую подвздошную область. Боль умеренная, тупая, постоянная, усиливается в положении на левом боку, при натуживании и кашле. По мере прогрессирования воспалительного процесса боль может уменьшаться и даже кратковременно исчезать (связано это с гибелью нервных волокон). Однако в течение нескольких часов болевой синдром возвращается, становится сильнее, сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр, явлениями выраженной интоксикации – обычно это говорит о развитии диффузного воспаления брюшины.

Пациента может беспокоить тошнота, одно- или двукратная рвота, понос. Достаточно редко отмечается тахикардия, эпизоды увеличения артериального давления. В начальных стадиях повышение температуры обычно незначительное, не выше 38°С. Течение заболевания может осложниться при несвоевременном обращении в клинику, а также при длительном откладывании операции. Червеобразный отросток постепенно расплавляется, вокруг него образуется воспалительный инфильтрат. С течением времени происходит либо дальнейшее расплавление тканей с формированием аппендикулярного абсцесса, либо распространение процесса на соседние органы.

Осложнение заболевания в виде перитонита буквально за несколько часов может приводить к развитию абсцессов не только вокруг червеобразного отростка, но и между петлями кишечника (межкишечный абсцесс), в малом тазу, под печенью. Это часто служит причиной некроза стенок кишечника, формирования спаек и свищей, кишечной непроходимости, пилефлебита. Возможно распространение процесса на органы грудной полости (пневмония, плеврит), малого таза (эндометрит).

Диагностика гнойного аппендицита обычно не представляет трудностей, хотя для правильной постановки диагноза иногда требуется наблюдение за пациентом в течение 2-3 часов. Осмотр абдоминального хирурга позволяет провести дифференциальный диагноз гнойного аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости. Если исключена другая патология, но диагноз гнойного аппендицита остается под сомнением, может потребоваться консультация врача-эндоскописта с последующим проведением диагностической лапароскопии.

Большое значение придается клиническому осмотру пациента. При ректальном исследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки из-за воспалительного выпота в брюшной полости. Отмечается разница между ректальной и подмышечной температурой более 1 градуса. Характерен симптом Кохера – перемещение боли в правую подвздошную область в течение нескольких часов от начала заболевания, симптом Бартомье – болезненность в правой подвздошной области усиливается при пальпации на левом боку. О воспалении свидетельствует и симптом Щеткина-Блюмберга – если при пальпации в проекции червеобразного отростка аккуратно надавить ладонью на переднюю брюшную стенку, а затем резко отнять руку – боль усилится.

Из клинических анализов информативен лишь общий анализ крови: в нем при флегмонозном процессе будут выявлены воспалительные изменения, которые значительно усугубляются на фоне развития гангренозного аппендицита. УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография назначаются только при необходимости дифференциальной диагностики с другой патологией. При подозрении на острый аппендицит обязательно проведение электрокардиографии, так как этот диагноз достаточно часто ошибочно ставится при остром инфаркте миокарда.

Дифференциальный диагноз гнойного аппендицита проводят с почечной коликой и правосторонним пиелонефритом, острой патологией правого яичника, внематочной беременностью (разрыв правой маточной трубы), дивертикулитом Меккеля, различными воспалительными заболеваниями тонкого и толстого кишечника, язвенной болезнью в стадии обострения, особенно с прободением язвы желудка, холециститом, правосторонней пневмонией и плевритом.

Лечение патологии только хирургическое. В первые часы заболевания бывает достаточно сложно определиться с медицинским заключением, в этом случае пациент направляется под наблюдение в отделение абдоминальной хирургии, где в течение двух-трех часов должен быть установлен правильный диагноз, проведена предоперационная подготовка. Подготовка к операции включает санитарную обработку (гигиенический душ), профилактику тромбоэмболических осложнений (тугое бинтование конечностей, введение гепарина). Если пациент принимал пищу в течение последних шести часов до операции, производится промывание желудка через зонд. Также нужно опорожнить мочевой пузырь. При необходимости назначаются седативные препараты.

Оперативное вмешательство при неосложненных формах гнойного аппендицита (флегмонозный, гангренозный без перфорации) обычно проводится лапароскопическим методом – частота осложнений после такой операции минимальна, послеоперационный период протекает намного легче, быстрее восстанавливается трудоспособность. На теле не остается грубых рубцов, послеоперационная рана редко воспаляется.

При наличии осложнений (перфорация, перитонит, формирование абсцессов брюшной полости) операцию лучше провести путем классической лапаротомной аппендэктомии, которая позволит осуществить тщательную ревизию брюшной полости, обнаружить абсцессы, спайки, провести санацию очагов инфекции. В послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок. Пациент должен наблюдаться у хирурга, осуществлять тщательный уход за послеоперационной раной.

Специфической профилактики гнойного аппендицита не существует, рекомендуется правильное питание с употреблением достаточного количества клетчатки, жидкости, санация очагов хронических инфекций. Прогноз при неосложненных формах патологии достаточно благоприятный, но при распространении воспаления значительно ухудшается.