Спинальный арахноидит

Впервые спинальный

с миелографическим подтверждением был описан в 1929 г. В средине XX века он рассматривался преимущественно как осложнение

. В период с 1960 г. по 1980 г. отмечалось существенное увеличение частоты встречаемости арахноидита, связанное с использованием для контрастирования в ходе

йодфенилундецилатов. Позже выяснилось, что жировые капли этих контрастных веществ способны длительное время сохраняться в субдуральном спинальном пространстве, обрастать фибрином и провоцировать асептический воспалительный процесс в паутинной оболочке. Замена миелографии современными методами нейровизуализации спинного мозга, а также техническое усовершенствование операционных вмешательств на позвоночнике, в т. ч. благодаря применению микрохирургии, привели к значительному снижению заболеваемости. Однако по сей день спинальный арахноидит остается актуальной проблемой практической нейрохирургии и

.

Среди триггерных факторов развития арахноидита спинного мозга существенная доля принадлежит травмам позвоночника. Травмирование спинного мозга и его оболочек может произойти во время хирургических вмешательств на позвоночном столбе, в результате многократного проведения эпидуральных блокад и люмбальных пункций. Вторичный спинальный арахноидит может возникнуть на фоне стеноза позвоночного канала, дегенеративных заболеваний (спондилеза, остеохондроза, спондилоартроза), опухолей позвоночника, гематомиелии. Асептический арахноидит может сформироваться вследствие введения в позвоночный канал различных химических веществ, например, контрастов для миелографии.

Инфекционный спинальный арахноидит может быть вызван специфическим возбудителем и являться следствием сифилиса, генерализованного туберкулеза или туберкулеза позвоночника, бруцеллеза, риккетсиоза, системной грибковой инфекции у лиц с ВИЧ или ослабленных пациентов и др. Неспецифический инфекционный арахноидит в половине случаев обусловлен золотистым стафилококком; описана роль стрептококковой инфекции, протея, эшерихий. В 37% случаев арахноидита острого и подострого течения выявить возбудителя не удается.

По протяженности поражения спинальный арахноидит классифицируется на ограниченный и диффузный. Ограниченный вариант обычно возникает вследствие микротравмы, диффузный — обусловлен позвоночно-спинномозговой травмой, инфекционно-воспалительным поражением ЦНС или системным инфекционным процессом. По этиологии спинальный арахноидит может быть асептическим и инфекционным (специфическим и неспецифическим).

Морфологически спинальный арахноидит разделяют на слипчивый (адгезивный), кистозный и смешанный кистозно-слипчивый.

• Для слипчивой формы характерно утолщение арахноидальной оболочки и наличие ее спаек с твердой спинальной оболочной; иногда наблюдается оссифицирование арахноидальной оболочки.
• Кистозная форма протекает медленно с постепенным образованием арахноидальных кист, которые могут быть экстрадуральными (включающими и не включающими нервные корешки) и интрадуральными.
• Наиболее часто наблюдается кистозно-слипчивая форма арахноидита, сочетающая в себе образование кист наряду со спаечным процессом.

В соответствии с клинической классификацией выделяют 4 варианта арахноидита: корешково-чувствительный, корешково-заднестолбовой, двигательно-спинномозговой, корешково-спинномозговой. По своему течению спинальный арахноидит бывает острым, подострым и хроническим, хотя временные рамки этих форм течения точно не установлены и по-разному описаны в неврологической литературе.

Клинические проявления арахноидита спинного мозга зависят от локализации и распространенности воспаления по паутинной оболочке. Ограниченный арахноидит чаще имеет субклиническое течение и может быть случайно диагностирован при обследовании или на вскрытии. Острый и подострый диффузный спинальный арахноидит манифестирует высокой температурой, оболочечными симптомами, островоспалительными изменениями в крови и ликворе. Часто сопровождается церебральным арахноидитом.

Первыми проявлениями арахноидита зачастую выступают преходящие корешковые боли и парестезии. Затем боли становятся постоянными, носят характер упорного радикулита, ишиалгии. Развиваются сегментарные и проводниковые расстройства чувствительности, моторные нарушения, выпадают сухожильные рефлексы, появляются тазовые расстройства. Хронический арахноидит имеет медленно прогрессирующее течение, сопровождается ликвороциркуляторными расстройствами. Если происходит формирование кист, то проявления арахноидита включают симптомокомплекс компрессионной миелопатии и аналогичны клинике спинальных опухолей.

Диагностический поиск при арахноидите спинного мозга состоит из изучения анамнеза, осмотра невролога, лабораторных исследований, люмбальной пункции, миелографии или томографии. Острый спинальный арахноидит отражается в анализе крови подъемом уровня лейкоцитов и С-реактивного белка, ускорением СОЭ. О ликвороциркуляторных нарушениях свидетельствует повышенное давление цереброспинальной жидкости, ее быстрое вытекание при люмбальной пункции. При исследовании цереброспинальной жидкости наблюдается белково-клеточная диссоциация, незначительное увеличение концентрации белков.

Как правило, однозначно установить диагноз арахноидита не представляется возможным без применения миелографии или томографических исследований. Патогномоничным признаком арахноидита при проведении контрастной миелографии является задержка контраста в виде отдельных капель. Визуализировать изменения спинальной арахноидальной оболочки стало возможным после внедрения в неврологическую практику МРТ позвоночника. МРТ позволяет также исключить опухоли и другие органические поражения спинного мозга.

Дифференциальный диагноз проводится с менингомиелитом, миелитом, эпидуральным абсцессом, посттравматической гематомой, грыжей межпозвонкового диска и прочей позвоночно-спинномозговой патологией.

Фармакотерапия инфекционного арахноидита предусматривает назначение антибиотиков, при необходимости — противотуберкулезных и противосифилитических препаратов. Применяются противовоспалительные препараты, по показаниям — кортикостероиды. Проводится противоотечная терапия мочегонными средствами (триамтереном, гидрохлоротиазидом, фуросемидом, спиронолактоном), сосудистое (никотиновая к-та, пентоксифиллин) и нейрометаболическое (витамины В, неостигмин) лечение. При спастических параличах используют миорелаксанты (толперизона гидрохлорид), при тазовых нарушениях — уросептики (уротропин). Основу восстановительной терапии составляет адекватная лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры (электростимуляция, рефлексотерапия, электрофорез, магнитотерапия и т. п.), массаж и водолечение (радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые лечебные ванны).

Вопрос о хирургическом лечении арахноидита возникает при неэффективности консервативной терапии, в основном при хроническом течении болезни с формированием кист и спаек. Решение о целесообразности операции обсуждается совместно с нейрохирургом. Задачей оперативного вмешательства является опорожнение арахноидальных кист и рассечение спаек. Операционный доступ осуществляется путем ламинэктомии. Однако открытое хирургическое вмешательство зачастую не приносит ожидаемых результатов из-за своей травматичности, частых осложнений в виде образования повторных сращений и активации дремлющей инфекции. Более эффективными являются малоинвазивные техники операции, предусматривающие разъединение спаек при помощи манипуляторов эндоскопа, введенного в пространство дурального мешка.

Острый спинальный арахноидит имеет относительно благоприятный прогноз. При адекватном и своевременно проведенном консервативном лечении возможно полное восстановление неврологических функций. Хроническая форма менее благоприятна, зачастую приводит к инвалидности и плохо поддается терапии. Внедрение новых операционных техник несколько улучшило послеоперационный прогноз, и работа в этом направлении продолжается.