Зигомикоз легких (Мукороз легких, Мукоромикоз легких, Фикомикоз легких)

Зигомикоз (мукормикоз, мукороз, фикомикоз) лёгких является оппортунистической инфекцией и занимает третье место среди других инвазивных микозов респираторной системы. Заболеваемость всеми формами зигомикоза составляет около 0,17 на 100 тысяч населения. Болеют чаще мужчины (65%) среднего возраста. Поражение лёгких наблюдается у 25% всех заболевших. Инфекционный процесс возникает у пациентов с резкими нарушениями функций иммунитета. Лёгочная форма болезни обычно встречается у онкологических и гематологических больных, а также у реципиентов красного костного мозга. Лёгочный зигомикоз характеризуется высокой летальностью (50%- 80%).

Возбудителем болезни является ряд семейств низших грибов класса Zygomycetes, порядка Mucorales. Они распространены повсеместно, заселяют воздух и почву. Представители данного класса относятся к сапрофагам. Их можно обнаружить в испорченном зерне, некоторых других продуктах животного и растительного происхождения. Микромицеты очень быстро растут и образуют мелкие (около 6,6 мкм) споры. Заражение человека с последующим возникновением лёгочной формы микоза происходит аэрогенным путём. Кроме этого, инфицирование возможно при употреблении в пищу испорченных грибами продуктов, а также контактным путём при выполнении медицинских манипуляций, нанесении татуировок.

Заболеванию подвержены лица с иммунодефицитом. Лёгочный зигомикоз возникает преимущественно у больных с низким количеством нейтрофилов крови. Дефицит этих клеток развивается у онкологических больных, получающих химиотерапию, а также на фоне длительного лечения кортикостероидами. Нейтропения наблюдается у страдающих гемобластозами, у реципиентов внутренних органов и костного мозга. Зигомицеты обладают устойчивостью к ряду антифунгальных препаратов и провоцируют развитие болезни на фоне профилактического приёма этих лекарственных средств. Зарегистрированы случаи лёгочной формы заболевания у лиц, принимающих дефероксамин. Изредка зигомикоз лёгких встречается у больных сахарным диабетом.

Механизм развития болезни не изучен полностью. Известно, что нормально функционирующая иммунная система обеспечивает уничтожение и фагоцитоз попавших в организм зигомицетов с помощью нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. Определённые защитные функции выполняет кислотно-щелочной баланс сыворотки крови. Гипергликемия и кетоацидоз снижают фагоцитарную активность нейтрофилов, а длительное лечение кортикоидными гормонами влияет на барьерную функцию бронхоальвеолярных макрофагов. Дефероксамин участвует в процессах жизнедеятельности некоторых семейств зигомицетов, провоцируя развитие патологического процесса у больных, получающих данный препарат.

Споры зигомицетов попадают в респираторный тракт аэрогенным, гематогенным или лимфогенным путём. Они обладают тропностью к артериальному эндотелию. При наличии благоприятных условий конидии грибов прикрепляются к внутренней оболочке артерий, прорастают её, повреждают эндотелиальные клетки и распространяются по сосудистому руслу. Возникают тромбозы. Из-за нарушения кровоснабжения развиваются некротические изменения в соответствующих участках лёгочной ткани.

Лёгочный фикомикоз не имеет патогномоничных клинических проявлений. Начало заболевания похоже на дебют другого тяжёлого инфекционно-воспалительного процесса респираторного тракта. Первыми симптомами болезни являются сухой непродуктивный кашель и фебрильная или гипертермическая лихорадка (температура тела поднимается выше 38°С). Позднее кашель становится малопродуктивным. В мокроте может присутствовать примесь крови. Прогрессирование зигомикоза нередко становится причиной лёгочного кровотечения.

Одышка возникает при незначительной физической нагрузке и в состоянии покоя. Затруднены вдох и выдох, присутствует чувство нехватки воздуха. При поражении бронхов развивается синдром бронхиальной обструкции, характеризующийся экспираторной одышкой и свистящими хрипами на выдохе. При вовлечении в патологический процесс плевры появляются интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании. Состояние пациента прогрессивно ухудшается на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Несвоевременно диагностированный лёгочный зигомикоз при отсутствии этиотропной терапии приводит к появлению тяжёлых осложнений. При прорастании мицелием грибов крупных сосудов возникает массивное лёгочное кровотечение, которое ведет к гибели больного. Другим тяжёлым осложнением является дальнейшее распространение зигомицетов в организме. Сначала поражаются перикард, средостение, грудная клетка, позднее – другие органы. Происходит диссеминация микоза. Летальность при такой форме патологии составляет около 95%. Точная диагностика и правильная лечебная тактика зигомикоза позволяют снизить показатель смертности до 50%. После выздоровления нередко остаются большие участки фиброза лёгочной ткани, плевральные сращения, ведущие к развитию дыхательной недостаточности.

Раннее выявление патологии повышает шансы пациента на благоприятный исход. Однако диагностировать зигомикоз лёгких сложно из-за сходства клинической картины и рентгенологических проявлений с симптомами лёгочных форм аспергиллёза и кандидоза. Диагностическим поиском занимаются инфекционисты и пульмонологи. Атипично протекающая, нечувствительная к антибактериальной терапии тяжёлая пневмония на фоне иммунодефицита даёт основания предположить зигомикоз. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

• Методов лучевой диагностики (рентгенографии легких, КТ грудной клетки). Рентгенологические симптомы идентичны признакам аспергиллёза лёгких. На рентгенограммах определяются разной величины шаровидные инфильтраты с наличием зоны серповидного просветления. Компьютерная томография позволяет выявить «симптом гало» - наличие участков лёгочной ткани в виде матового стекла. Характерно быстрое прогрессирование патологического процесса – увеличение количества и размеров инфильтратов.
• Лабораторных исследований. Выполняются микроскопия мокроты, промывных вод бронхов и посевы патологического материала на питательные среды. При микроскопическом исследовании хорошо определяется широкий, разветвляющийся под прямым углом мицелий грибов. Большинство зигомицетов быстро растут на обычных грибковых питательных средах. Колония вырастает в течение нескольких дней. Осуществляется идентификация патологического агента.
• Биопсии лёгкого. Под контролем КТ выполняется трансторакальная пункционная биопсия лёгкого с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала. Гистологически определяется ангиоинвазивный процесс с геморрагиями, сосудистыми тромбозами и признаками некроза ткани лёгких.

В настоящее время специалистами в области практической пульмонологии и инфектологии ведётся разработка быстрых серологических тестов для диагностики зигомикоза. Слабый иммунный ответ пациентов, незначительное количество образующихся антител затрудняют эту работу. Некоторые лаборатории в диагностических целях экспериментально используют ИФА и иммунодиффузию.

Учитывая быстроту и тяжесть течения патологического процесса, лечение должно быть начато незамедлительно и осуществляться в условиях стационара. Сочетание консервативных и хирургических мероприятий позволяет значительно снизить летальность. Особое внимание уделяется факторам риска развития болезни. Правильная тактика лечения лёгочной формы данной патологии включает в себя:

• Терапию основного заболевания. По возможности следует минимизировать воздействие факторов риска на организм больного. Страдающим сахарным диабетом необходимо нормализовать уровень глюкозы крови и устранить кетоацидоз. Пациентам, принимающим дефероксамин, цитостатики и кортикостероиды, эти препараты временно исключаются из схемы лечения или назначаются в минимальных дозах.
• Антифунгальную терапию. Возбудители болезни обладают устойчивостью ко многим антимикотикам. Зигомикоз может развиться на фоне профилактической противогрибковой терапии производными триазола. Препаратами выбора в лечении данной патологии являются полиены (амфотерицин В и его липидный комплекс) в высоких терапевтических дозах. Проводятся клинические испытания препаратов класса эхинокандинов. Оценивается эффективность их воздействия на зигомицеты при монотерапии и в комбинации с полиенами.
• Хирургическое вмешательство. Проводится иссечение некротизированной лёгочной ткани. Нередко возникает необходимость в повторных резекциях лёгких до полного удаления участков некроза. Оперативное лечение обязательно выполняется на фоне антифунгальной терапии. В качестве вспомогательного метода применяется гипербарическая оксигенация, повышающая киллерные функции нейтрофилов.

До недавнего времени зигомикоз лёгких приводил к смерти больных в 100% случаев. В последние годы при своевременно начатом лечении летальность удалось снизить приблизительно в 2 раза. У половины заболевших возможно полное выздоровление. Прогноз значительно ухудшается при дальнейшем распространении зигомицетов лимфогенным и (или) гематогенным путём и развитии диссеминированной формы болезни. Специфическая профилактика заболевания не разработана. Пациенты с факторами риска нуждаются в регулярном медицинском наблюдении, лечении основной патологии.