Сфинктеротомия

Сфинктеротомия – хирургическое рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода. Может быть открытой (с рассечением слизистой анального канала) или закрытой (с доступом через межсфинктерную борозду без повреждения слизистой). Целью сфинктеротомии является устранение порочного круга, возникающего при патологиях анальной области и обусловленного постоянным повышением тонуса внутреннего сфинктера. Как правило, сфинктеротомия не является самостоятельным хирургическим вмешательством, а используется в качестве дополнения к другим операциям, проводимым при заболеваниях данной локализации. Чаще всего сфинктеротомия выполняется на заключительном этапе операций по поводу анальной трещины. Также может применяться при вмешательствах по поводу парапроктита. Основным осложнением считается недержание кала и газов.

Сфинктеротомия – хирургическая техника, применяемая для устранения спазма внутреннего сфинктера, который возникает при хронических заболеваниях анальной области, усугубляет имеющиеся нарушения и способствует сохранению патологии. История данного оперативного вмешательства насчитывает более 150 лет. Вначале сфинктеротомия выполнялась в экстренном порядке при травмах прямой кишки или злокачественных процессах данной анатомической зоны (при необходимости расширить задний проход для извлечения опухоли). В 50-х годах XX века были проведены исследования, доказывающие, что дозированная частичная сфинктеротомия позволяет существенно улучшить показатели излеченности при операциях по поводу хронических анальных трещин.

В последующем вопрос уместности и необходимости использования плановой сфинктеротомии при хронических патологиях анальной зоны долго оставался дискутабельным. Сторонники методики указывали на возможность создания оптимальных условий для заживления анальных трещин и свищей при парапроктите. Противники сфинктеротомии отвергали данное вмешательство из-за риска развития анальной инконтиненции в отдаленном периоде. Между тем, неудовлетворительные итоги хирургического лечения данных патологий требовали поиска приемов, позволяющих устранить спазм внутреннего сфинктера.

При этом результаты дивульсии (форсированного растяжения) заднего прохода, как альтернативы сфинктеротомии, также не устраивали специалистов в области проктологии из-за непродолжительности эффекта, частых рецидивов, высокого риска инконтиненции (около 30% больных) и возможности случайного повреждения наружного сфинктера. Итогом этой неудовлетворенности стали новые варианты вмешательства, позволившие минимизировать количество осложнений. В настоящее время сфинктеротомия в Москве и регионах является рутинной операцией, достаточно широко используемой при анальных трещинах и парапроктите.

Цель и виды операций

Сфинктер заднего прохода, обеспечивающий удержание кала и газов, состоит из двух частей – наружной и внутренней. Поперечнополосатые мышечные волокна наружного сфинктера поддаются сознательному контролю. Гладкомышечные волокна внутреннего сфинктера такому контролю не поддаются, его состояние определяется рефлекторными реакциями. Боль и воспаление при хронической анальной трещине или парапроктите провоцируют повышение тонуса внутреннего сфинктера. Постоянный спазм сфинктера, в свою очередь, усугубляет боли, ухудшает кровоснабжение и затрудняет своевременное отхождение фекальных масс. Так образуется порочный круг, который из-за болей и воспаления в послеоперационном периоде не прерывается даже после иссечения свища или анальной трещины, что способствует рецидивированию патологии. Решением этой проблемы становится дозированное рассечение внутреннего сфинктера при сохранении целостности наружного.

Первым вариантом плановой дозированной сфинктеротомии при анальных трещинах стала методика Эйзенхаммера, который в 1951 году доказал, что мышечные волокна на дне трещины являются частью внутреннего, а не наружного сфинктера, и продемонстрировал, что пересечение этих волокон приводит к устранению патологии даже без иссечения трещины. Однако наблюдение за больными, перенесшими такую сфинктеротомию, показало неудовлетворительный итог отдаленных результатов лечения. При рассечении мышечных волокон на дне трещины, обычно расположенной в зоне задней комиссуры, возникали частые деформации ануса по типу замочной скважины, что обуславливало просачивание каловых масс наружу через дефект, образовавшийся на месте разреза мышечных волокон. Попытки сфинктеротомии в области передней комиссуры также не принесли желаемых результатов.

В 1959 году Эйзенхаммер модифицировал свою технику, предложив пересекать внутренний сфинктер не на дне трещины, а сбоку от нее. Методика оказалась более результативной и получила название открытой латеральной сфинктеротомии. Поскольку глубину рассечения сфинктера через слизистую было трудно дозировать из-за различной толщины этой мышцы у разных больных, через несколько лет появилась другая модификация метода – закрытая (подкожная) боковая сфинктеротомия, разработанная Нотарасом. В последующем методика была усовершенствована, в частности – разрез стал производиться в сторону слизистой заднего прохода, а не от нее, как предлагал Нотарас (некоторые проктологи описывают данную технику под названием «операция Паркса»). В настоящее время боковая закрытая сфинктеротомия получила широкое распространение и считается наиболее эффективным способом устранения спазма анального сфинктера, обеспечивающим минимальное количество осложнений. В ряде случаев допускается использование открытой боковой сфинктеротомии. Переднее и заднее рассечение внутреннего сфинктера в наши дни не применяются.

Показания

Основным показанием к сфинктеротомии является хроническая анальная трещина, не поддающаяся консервативной терапии и сопровождающаяся выраженным спазмом внутреннего сфинктера, подтвержденном функциональными методами. Сфинктеротомию обычно проводят в сочетании с вмешательствами, направленными на иссечение анальной трещины (формальное иссечение, иссечение сторожевого бугорка и/или увеличенного анального сосочка, расположенных по краям трещины). Кроме того, сфинктеротомию в ряде случаев применяют при вмешательствах по поводу хронического парапроктита (иссечение или рассечение свища). При других патологиях заднего прохода сфинктеротомию традиционно не выполняют.

Противопоказания

В качестве общих противопоказаний к сфинктеротомии рассматривают тяжелые хронические патологии внутренних органов, некорригируемые нарушения свертывающей системы крови и острые инфекционные заболевания. Сфинктеротомия не показана при недостаточности сфинктера заднего прохода. При использовании данной методики у больных со склонностью к диарее, обусловленной различными заболеваниями ЖКТ или синдромом раздраженного кишечника, существует повышенный риск развития недержания кала и газов, поэтому сфинктеротомию в подобных случаях следует проводить с осторожностью и только при наличии достаточных показаний.

Подготовка к операции

План обследования прямой кишки перед сфинктеротомией составляется с учетом имеющейся патологии, включает в себя осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование, аноскопию и другие методики. Оценка состояния внутреннего сфинктера проводится на основании данных пальцевого исследования и анальной манометрии. Для уточнения индивидуальных особенностей внутреннего сфинктера рекомендуется выполнять трансанальное УЗИ. Общее обследование перед сфинктеротомией осуществляется в соответствии со стандартами подготовки к плановым вмешательствам и предусматривает биохимическое исследование крови, общие анализы крови и мочи, коагулограмму, тесты на передающиеся через кровь инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис), ЭКГ и рентгенографию ОГК. При наличии соматической патологии в план подготовки к сфинктеротомии включают консультацию терапевта, перед проведением операции под общим обезболиванием пациента осматривает анестезиолог.

За несколько дней до сфинктеротомии больным назначают специальную диету, способствующую нормализации работы желудочно-кишечного тракта. Перед сфинктеротомией дважды проводят очистительную клизму (в качестве альтернативы могут использоваться специальные водорастворимые слабительные). Однократно выполняют внутривенное введение антибиотика с профилактическими целями. Осуществляют бритье зоны промежности. В зависимости от характера патологии сфинктеротомию производят под пудендо/перианальной блокадой, спинномозговой анестезией или общим наркозом. При использовании общего обезболивания пациентам советуют в течение 8 часов воздерживаться от приема жидкости и пищи.

Закрытая (подкожная) техника

Положение больного – на спине с согнутыми и разведенными ногами либо на животе с ягодицами, разведенными с помощью полосок лейкопластыря. Перед сфинктеротомией в задний проход вводят двухстворчатое зеркало, располагая его створки по передней и задней поверхности для визуализации и исследования имеющейся патологии. Затем зеркало разворачивают так, чтобы створки находились в зоне боковых поверхностей анального канала и разводят до образования отверстия диаметром 4 см. Это позволяет прощупать нижний край внутреннего сфинктера и четко определить место для выполнения сфинктеротомии. В межсфинктерную борозду на 3 или 9 часах вкалывают скальпель и вводят его примерно на глубину 2 см.

Затем скальпель поворачивают режущей поверхностью в сторону анального канала и производят разрез мышечных волокон, контролируя процесс пальцем, введенным в задний проход. Целью закрытой сфинктеротомии является рассечение сфинктера без нарушения целостности слизистой прямой кишки. После рассечения мышцы врач пальцем ощущает исчезновение напряжения, которое ранее создавалось за счет нижнего края внутреннего сфинктера. Проктолог извлекает скальпель, не допуская повреждения слизистой оболочки, а потом пальцем разрывает оставшиеся мышечные волокна, одновременно обеспечивая гемостаз путем давления на зону разреза. На заключительном этапе сфинктеротомии в прямую кишку вводят тонкий катетер и турунду, пропитанную водорастворимой мазью.

Открытая боковая техника

Положение больного на спине. Створки зеркала располагают по передней и задней поверхностям анального канала. На начальном этапе сфинктеротомии по боковой поверхности заднего прохода на 3 или 9 часах выполняют радиальный разрез длиной 3 см через дистальную часть слизистой прямой кишки и кожу ануса. Зажимом захватывают нижнюю часть внутреннего сфинктера, в разрез вводят ножницы и отделяют его мышечные волокна сначала от слизистой, а затем – от волокон наружного сфинктера. После выделения выполняют сфинктеротомию, рассекая нижний край между двумя зажимами до зубчатой линии при помощи ножниц. Ушивание раны кожи и слизистой не требуется. На заключительном этапе сфинктеротомии, как и в предыдущем случае, осуществляют введение катетера и мазевой турунды.

После сфинктеротомии

В зависимости от характера и тяжести патологии лечение в послеоперационном периоде осуществляется амбулаторно или в условиях стационара. Продолжительность госпитализации после сфинктеротомии также определяется особенностями заболевания, но в большинстве случаев не превышает 4-5 дней. Назначают антибактериальные и обезболивающие средства. Пациентам, перенесшим сфинктеротомию, рекомендуют принимать препараты для размягчения стула и употреблять продукты с большим количеством клетчатки. Используют сидячие ванночки с антисептиками. Проводят регулярные осмотры в условиях поликлиники для предупреждения, выявления и лечения осложнений сфинктеротомии.

Возможными интраоперационными осложнениями сфинктеротомии являются повреждение наружного сфинктера, слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального сплетения. При тщательном изучении индивидуальных особенностей внутреннего сфинктера в предоперационном периоде, выборе оптимального метода сфинктеротомии и соблюдении техники вмешательства риск интраоперационных осложнений невысокий. В раннем послеоперационном периоде возможны кровотечение, развитие инфекции, задержка мочеиспускания (чаще – у пожилых пациентов) и вялое заживление раны. Может отмечаться преходящее недержание стула и газов. В отдаленном периоде после сфинктеротомии в отдельных случаях наблюдается рецидивирование трещины, постоянная инконтиненция стула и газов. Общая частота всех перечисленных осложнений сфинктеротомии колеблется от 5 до 15%.

Стоимость сфинктеротомии в Москве

Стоимость операции может варьироваться в зависимости от вида хирургического вмешательства, объема предоперационной подготовки, необходимости госпитализации и программы лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что сфинктеротомия обычно не является самостоятельной операцией, проводится на заключительном этапе других вмешательств, которые оказывают решающее влияние на ценообразование. Цена сфинктеротомии в Москве в государственных больницах, как правило, ниже, чем в частных проктологических и многопрофильных клиниках.