Цистолитотомия

Цистолитотомия — оперативное урологическое вмешательство, в ходе которого из мочевого пузыря удаляются камни. Операция показана при осложненном цистолитиазе и крупных конкрементах. В зависимости от размеров и подвижности камней, наличия или отсутствия противопоказаний операция выполняется при помощи лапароскопа или традиционным открытым способом через надлобковый внебрюшинный разрез мочевого пузыря. После рассечения мочевого пузыря хирург извлекает из него камни, после чего ушивает стенку. Небольшие конкременты могут удаляться лапароскопически. Результаты операции, как правило, удовлетворительные. В отдельных случаях после цистолитотомии могут наблюдаться кровотечения и инфекционные осложнения, еще реже — формирование мочепузырных свищей.

С появлением новых малоинвазивных методик трансуретрального удаления и дистанционного дробления мочевых конкрементов открытая цистолитотомия (надлобковое внебрюшинное камнесечение) стала использоваться в урологической практике намного реже. По статистическим данным, открытое удаление мочевых камней из урологических органов (включая цистолитотомию) применяется не более чем в 1% случаев мочекаменной болезни. Вместе с тем, именно надлобковая цистолитотомия, а также ее более щадящий лапароскопический вариант являются незаменимыми в особо сложных случаях цистолитиаза.

Открытую цистолитотомию, как правило, рекомендуют, когда менее инвазивные техники неэффективны или противопоказаны. Альтернативными цистолитотомии способами лечения цистолитиаза являются цитолитическая консервативная терапия, дистанционная и контактная цистолитотрипсия (дробление конкрементов), литолапаксия (вымывание камней и их фрагментов), эндоскопическая цистолитоэкстрация. Терапевтический подход с использованием медикаментозных препаратов при цистолитиазе применяется ограниченно и, как правило, направлен на поддержание щелочного pH мочи. При этом камни хоть и не увеличиваются в размерах, но практически не растворяются.

Литолапаксия как самостоятельный метод в урологии применяется крайне редко и обычно дополняет манипуляции с дроблением камней. Намного более популярны дистанционные литотриптические и трансуретральные техники удаления камней из мочевого пузыря. По сравнению с традиционной цистолитотомией они являются более щадящими и показали высокую эффективность в большинстве случаев цистолитиаза. Однако существуют ситуации, когда, в отличие от цистолитотомии, их невозможно применить из-за особенностей камней (размеров, формы, подвижности, консистенции) или сопутствующей патологии, исключающей введение цистоуретроскопа или использование ударно-волнового метода.

Показания и противопоказания

Основным показаниям к открытой цистолитотомии является осложненное течение цистолитиаза с наличием в мочевом пузыре крупных камней (диаметром от 60 мм), воспалительными и другими урологическими заболеваниями или острой задержкой мочи. Подобная тактика является операцией выбора при выявлении противопоказаний к дроблению и цистолитоэкстрации. Часто цистолитотомия проводится перед хирургическим вмешательством, в ходе которого будут устранены причины, нарушающие отток мочи из мочевого пузыря (дивертикулы, склерозированная шейка, аденома простаты и т. п.), или является его этапом. Цистолитотомия противопоказана при тяжелом соматическом состоянии пациента, наличии местных или генерализованных инфекций. В таком случае открытая или лапароскопическая цистолитотомия выполняется после лечения сопутствующей патологии.

Подготовка

План обследования перед проведением цистолитотомии включает консультацию уролога с ректальным исследованием; цистоскопию, позволяющую выявить камни, оценить их размеры и степень подвижности; цистографию и ультразвуковую диагностику органов мочеполовой системы (УЗИ мочевого пузыря с остаточной мочой, почек, ТРУЗИ предстательной железы). Перед цистолитотомией также исследуют секрет простаты, кровь на ПСА, собирают анализы на урогенитальные инфекции, выполняют урофлоуметрию, внутривенную пиелографию, спиральную компьютерную томографию.

До проведения цистолитотомии назначают общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, ЭКГ, консультации терапевта и анестезиолога. В ряде случаев показаны УЗДС венозной сети ног, консультация сосудистого хирурга, ношение компрессионного трикотажа либо эластичное бинтование ног во избежание тромбоэмболических осложнений во время цистолитотомии и после операции. За 14 дней до вмешательства пациенту рекомендуют отказаться от курения и употребления спиртного, а в день вмешательства — воздержаться от еды и воды.

Цистолитотомию проводят в условиях урологического стационара под общим обезболиванием. Пациенту после выполнения гигиенических процедур и сбривания волос в лобковой области надевают компрессионные чулки. Больного перед цистолитотомией сопровождают в оперблок, укладывают на операционном столе на спину и погружают в наркоз (обычно — эндотрахеальный).

Техника проведения операции

Непосредственно перед цистолитотомией мочевой пузырь катетеризируется с помощью катетера Фолея и наполняется стерильной жидкостью. В надлобковой области выполняется короткий продольный или поперечный разрез брюшной стенки, после чего поперечная фасция над мочевым пузырем захватывается пинцетом, рассекается ножницами и отслаивается кнаружи. При цистолитотомии мочевой пузырь рассекается вертикально электроножом между двумя швами-держалками, наложенными на всю толщину стенки. Разрез расширяется при помощи браншей зажима, и в образовавшееся отверстие вводится наконечник отсоса. Рана во время цистолитотомии расширяется указательными пальцами, камень захватывается камнеуловителем и удаляется.

В обязательном порядке при цистолитотомии выполняется осмотр полости мочевого пузыря для возможного выявления дополнительных конкрементов. Мочевой пузырь ушивается послойно. Сначала на подслизистую основу накладывается непрерывный кетгутовый шов, мышцы ушиваются узловыми швами. Во избежание формирования сращений с передней брюшной стенкой мочевой пузырь укрывается поперечной фасцией. После ушивания фасции накладываются швы на кожу. На несколько дней в послеоперационную рану устанавливается обычный или тонкий вакуумный дренаж, а в мочевой пузырь на 5-7 дней после цистолитотомии вводят катетер.

Менее инвазивной техникой цистолитотомии является лапароскопическое удаление камней мочевого пузыря. Такое вмешательство выполняется через небольшие (до 1,5 см) разрезы кожи. В мочевой пузырь вводится лапароскоп с видеокамерой, позволяющий визуально контролировать операцию, и рабочие инструменты для выполнения хирургических манипуляций. После лапароскопической цистолитотомии уролог осматривает полость мочевого пузыря, извлекает хирургические инструменты, накладывает на проколы 1-2 косметических шва или лейкопластырную повязку. При необходимости в надлобковой области устанавливается дренаж.

Особенности восстановительного периода и осложнения

По окончании операции пациента на сутки переводят в палату интенсивной терапии, где за ним постоянно наблюдает медицинский персонал. Со вторых суток после цистолитотомии прооперированный может находиться в палате хирургического урологического отделения. Для профилактики инфекционных осложнений в раннем восстановительном периоде после цистолитотомии обычно назначают антибактериальные препараты, а при значительном болевом синдроме — анальгетики. Сроки удаления катетера из мочевого пузыря и дренажа из послеоперационной раны определяются лечащим врачом индивидуально с учетом состояния больного и дальнейшей лечебной тактики.

Результаты цистолитотомии обычно удовлетворительные. После выписки из стационара в течение месяца необходимо воздержаться от значительных физических нагрузок, посещений бассейна, сауны, бани, солярия. На протяжении 14 дней после цистолитотомии показано ношение на ногах компрессионного трикотажа, полный отказ от курения и алкогольных напитков. Поскольку при сохранении причин, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря, цистолитиаз склонен к рецидивированию, необходимо регулярное прохождение медосмотров, коррекция питания и режима дня в соответствии с рекомендациями уролога.

Нечастым осложнением, возникающим во время операции цистолитотомии, является кровотечение, которое, как правило, удается остановить на операционном столе. При нарушении правил асептики и антисептики в раннем послеоперационном периоде иногда наблюдается нагноение раны с расхождением или без расхождения краев и возможным формированием мочепузырного свища в отдаленные сроки. Нарушение техники цистолитотомии может привести к возникновению мочевого затека, перитонита и остеита лобковых костей. Вероятность таких осложнений крайне низка. Рецидив цистолитиаза после цистолитотомии наиболее часто встречается при нейрогенном мочевом пузыре (до 40% повторного камнеобразования) и аденоме простаты (до 25%).

Стоимость в Москве

На цену цистолитотомии в наибольшей мере влияют тип хирургического вмешательства, вид обезболивания, объем предоперационного исследования. При выявлении сопутствующей патологии, требующей обязательной терапии, и/или возникновении осложнений во время операции либо в послеоперационном периоде общая стоимость лечения возрастает. Цена цистолитотомии в Москве также зависит от типа учреждения, в котором будет выполнено вмешательство, и дополнительного сервиса. Выполнение операции в клиниках с современным оборудованием и пребыванием в комфортабельной палате обычно обходится дороже.