Лапароскопическая тубэктомия

Лапароскопическая тубэктомия (сальпингэктомия) – хирургическое удаление маточной трубы с использованием эндоскопического оборудования. Может быть односторонней или двухсторонней. У женщин репродуктивного возраста тубэктомия осуществляется при обширных необратимых изменениях стенки органа, которые невозможно устранить с помощью органосохраняющих методов лечения. Основными показаниями к операции являются трубная беременность, пиосальпинкс и гидросальпинкс. Лапароскопическая тубэктомия выполняется через 3 или 4 прокола в зоне передней брюшной стенки. Проводится в условиях стационара в плановом или экстренном порядке под общим наркозом. После односторонней тубэктомии возможно обычное зачатие, после двухсторонней необходимо использование репродуктивных технологий.

Лапароскопическая тубэктомия является относительно несложным малоинвазивным хирургическим вмешательством. Наряду с другими эндоскопическими операциями широко применяется в современной гинекологии. Обладает целым рядом преимуществ по сравнению с открытой тубэктомией. Позволяет существенно уменьшить уровень травматизации тканей, снизить риск инфицирования, сократить продолжительность пребывания в стационаре и общего реабилитационного периода.

Лапароскопическая тубэктомия относится к категории недавно появившихся хирургических методов, успешно конкурирующих с традиционными операциями. Эндоскопию в гинекологии начали применять еще в начале прошлого века, однако из-за несовершенства оборудования эта методика долгое время носила преимущественно диагностический характер. Сообщение о первой успешной лапароскопической тубэктомии было опубликовано Шапиро в 1973 году, но в широкой клинической практике методику стали использовать только с 1986 года, после появления технологии передачи изображения с окуляра лапороскопа на экран монитора. В настоящее время лапароскопическая тубэктомия применяется как в процессе планового лечения ряда заболеваний (гидросальпинкса, обширных повреждениях труб в результате ранее перенесенных патологических процессов и пр.), так и при возникновении экстренных состояний (при внематочной беременности и пиосальпинксе).

Показания и противопоказания

Основным показанием к лапароскопической тубэктомии являются обширные изменения стенки фаллопиевой трубы, вследствие которых орган перестает выполнять свою функцию. Удаление трубы необходимо для устранения уже существующих патологических состояний, представляющих угрозу для жизни и здоровья пациентки, и для профилактики возможных осложнений, обусловленных патологическими процессами в области трубы. Тубэктомия показана при впервые диагностированной трубной беременности в сочетании с крупным трубным яйцом и необратимыми структурными изменениями стенки органа.

Тубэктомию также проводят при повторной имплантации плодного яйца в зоне трубы после пластических операций на фаллопиевых трубах и при трубной беременности в случае отказа женщины от сохранения репродуктивной функции. В качестве показаний к лапароскопической тубэктомии рассматривают гидросальпинкс и пиосальпинкс при неэффективности других методов лечения (лапароскопической сальпингостомии, антибактериальной и иммуностимулирующей терапии и пр.), наличии грубых патологических изменений в маточных трубах и нежелании женщины в дальнейшем иметь детей.

Кроме того, тубэктомию выполняют в период планирования беременности с использованием репродуктивных технологий у пациенток, страдающих бесплодием в результате хронического сальпингита, резистентного к консервативной терапии. Необходимость тубэктомии в подобных случаях обусловлена высокой вероятностью неудачи экстракорпорального оплодотворения вследствие воздействия воспалительной жидкости на эндометрий и риска смыва оплодотворенной яйцеклетки со слизистой оболочки матки в фазе обострения сальпингита.

Общими противопоказаниями к плановой тубэктомии являются декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, острые инфекции, острая и хроническая печеночная и почечная недостаточность, шоковые и коматозные состояния, некорригируемые коагулопатии и грубые отклонения от нормы по результатам лабораторных анализов. В список противопоказаний к плановой лапароскопической тубэктомии со стороны женской репродуктивной системы включают острые воспалительные процессы в области половых органов, а также заболевания и патологические состояния, требующие проведения операций с использованием лапаротомического доступа. При возникновении экстренных состояний значимость противопоказаний оценивают индивидуально, решение об операции принимают с учетом всех возможных рисков.

Подготовка к тубэктомии

Вмешательство проводят после оценки состояния репродуктивной системы и стандартного предоперационного клинического обследования. Врач опрашивает пациентку, выполняет гинекологический осмотр, берет мазок на микрофлору влагалища и направляет больную на УЗИ органов малого таза. При необходимости перечень исследований женских половых органов дополняют другими методиками. Общее клиническое обследование перед тубэктомией включает клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, тест на ВИЧ, анализы на гепатиты С и В, исследование на сифилис, ЭКГ и флюорографию.

Для выявления противопоказаний к тубэктомии, обусловленных патологией внутренних органов, больную осматривает терапевт. При наличии соматической патологии перед проведением лапароскопической тубэктомии пациентку направляют к узким специалистам (кардиологу, гастроэнтерологу и пр.), при гормональных нарушениях – к эндокринологу. На заключительном этапе обследования назначают консультацию анестезиолога для оценки рисков при использовании эндотрахеального наркоза. Перед плановой тубэктомией обследование осуществляют амбулаторно. Перед экстренным вмешательством исследования выполняют в течение нескольких часов в условиях приемного покоя или гинекологического отделения.

Плановую лапароскопическую тубэктомию проводят в первой половине цикла. В течение суток больной необходимо ограничить количество употребляемой пищи и отказаться от продуктов, способствующих повышенному газообразованию. Вечером накануне вмешательства следует сделать очистительную клизму. Утром в день тубэктомии нужно принять душ, побрить область лобка и промежности. При варикозном расширении вен нижних конечностей больной могут порекомендовать использовать антиварикозные чулки для уменьшения риска развития осложнений со стороны венозной системы. Госпитализацию осуществляют на основании всей имеющейся медицинской документации (направления, результатов анализов, заключений специалистов и пр.). Пациентка подписывает согласие на лапароскопическую тубэктомию и на расширение объема операции до лапаротомии в случае возможных осложнений.

Методика проведения

Пациентку укладывают на стол с ножными держателями так, чтобы бедра располагались на одной линии с туловищем. Лапароскопическую тубэктомию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Кожу передней брюшной стенки обрабатывают антисептиком. На начальном этапе тубэктомии в околопупочную область (обычно – на 2 см выше и левее пупка) вводят иглу Вереша для нагнетания газа. В брюшную полость инсуффлируют углекислый газ, это позволяет уменьшить вероятность травматизации внутренних органов, обеспечить хороший визуальный обзор и достаточное пространство для свободного движения инструментов в ходе операции.

Первый троакар при лапароскопической тубэктомии вводят в той же области, что и иглу Вереша. Еще два прокола выполняют в бессосудистой зоне левой и правой подвздошных областей. Затем удаляют жидкость и сгустки крови (при их наличии) и производят ревизию брюшной полости, после чего пациентку переводят в положение Тренделенбурга для перемещения сальника и петель кишечника в верхнюю часть брюшной полости. Осматривают фаллопиевы трубы для подтверждения диагноза и уточнения объема вмешательства.

Затем приступают к основному этапу тубэктомии. Трубу захватывают щипцами и оттягивают в сторону. Орган зажимают между браншами диссектора в верхней части мезосальпинкса, на бранши подают ток для коагуляции сосудов. Осуществляют отсечение трубы, одновременно производя гемостаз в зоне разреза. Удаленный орган извлекают из брюшной полости через 10-миллиметровый троакар. Брюшную полость еще раз осматривают, промывают и осушают. На заключительном этапе лапароскопической тубэктомии извлекают инструменты, накладывают одиночные швы на область проколов и закрывают раны асептическими повязками. Средняя продолжительность операции составляет 35-40 минут.

После тубэктомии

В первые дни после операции пациентке рекомендуют употреблять легкоусвояемую пищу. Проводят антибиотикотерапию, назначают обезболивающие средства и физиотерапевтические процедуры. Постельный режим не показан, следует избегать подъема тяжестей и чрезмерной физической активности. В течение полугода после тубэктомии необходимо принимать конрацептивы. Нужно регулярно посещать гинеколога для оценки состояния репродуктивной системы. Естественное зачатие и искусственное оплодотворение возможны через 6 и более месяцев с момента операции.

Осложнения при лапароскопической тубэктомии наблюдаются редко. Во время вмешательства возможно кровотечение, повреждение органов брюшной полости и малого таза. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться кровотечения и развитие раневой инфекции. В поздние сроки после тубэктомии у некоторых пациенток возникают спайки. Возможны нарушения функции яичников, эндокринные расстройства и нарушения кровообращения в зоне вмешательства.

Стоимость лапароскопической тубэктомии в Москве

Сальпингэктомия с использованием эндоскопического оборудования – современная методика, позволяющая уменьшить травматичность вмешательства, продолжительность восстановительного периода и вероятность осложнений. Выполняется в лечебно-диагностических центрах столицы, располагающих соответствующим оборудованием. Цена лапароскопической тубэктомии в Москве определяется формой собственности медицинского центра, техническими характеристиками оборудования и некоторыми другими факторами. При проведении операции врачом с большим опытом работы и высокой квалификацией стоимость методики может повышаться.