Пластика митрального клапана

Пластика митрального клапана - пластическая реконструкция двустворчатого клапана между левым предсердием и желудочком при его пролапсе с помощью биологических или искусственных материалов. Целью пластической коррекции является устранение митральной регургитации путем восстановления запирательной функции митрального клапана. Пластика митрального клапана может заключаться в ушивании его задней створки или подшивании хорд на переднюю створку. Общепринято заканчивать пластику митрального клапана аннулопластикой – укреплением створки с помощью опорных колец. Пластика митрального клапана выполняется при отсутствии кальцификации и фиброзного изменения его створок.

Цель хирургической пластики митрального клапана – сохранить его нативную структуру, восстановить биомеханику и естественную запирательную функцию клапанного аппарата. При наличии анатомических предпосылок пластика митрального клапана является альтернативой протезированию и позволяет исключить последующую неизбежную антикоагулянтную терапию при имплантации механического протеза либо риска разрушения биологического импланта.

В современной кардиохирургии для пластики митрального клапана используются методы пластики хорд, вальвулопластики край в край, увеличения поверхности задней створки с помощью ауто- или ксенозаплаты, аннулопластики и др. В процессе пластики митрального клапана применяются различные пластические конструкции – искусственные опорные полукольца и кольца (гибкие, полужесткие, жесткие), биологические материалы (ткани перикарда) и др.

Для определения показаний к пластике митрального клапана проводится ЭКГ, трансторокальная и чреспищеводная ЭхоКГ. Эхокардиография способствует определению характера патологии клапана (вследствие инфекционного эндокардита, миксоматозной дегенерации и др.), оценке выраженности внутрисердечных гемодинамических нарушений (степени и характера регургитации). При невозможности выполнения реконструктивной пластики митрального клапана прибегают к его протезированию.

Показания

При анализе показаний к пластике митрального клапана учитываются клинические и эхокардиографические данные, факторы риска. Пластика митрального клапана выполняется при растяжении фиброзного кольца, пролапсе створок, разрыве хорды, инфекционном эндокардите. Основные функциональные критерии пластики митрального клапана отражены в рекомендациях Европейского кардиологического общества. Пластика митрального клапана показана:

• пациентам, имеющим выраженную митральную недостаточность в сочетании с II-IV функциональным классом ХСН и сохранной функцией ЛЖ (при фракции выброса > 60% и конечно-систолическом размере < 45 мм) либо умеренной/небольшой дисфункцией ЛЖ;
• пациентам, имеющим выраженную митральную недостаточность и значительную дисфункцию ЛЖ (при фракции выброса <30% и конечно-систолическом размере > 55 мм) с высокой вероятностью сохранности хорд;
• бессимптомным пациентам с сохранной функцией ЛЖ (при фракции выброса > 60% и конечно-систолическом размере < 45 мм) при наличии мерцательной аритмии и возможно – легочной гипертензии (при систолическом давлении в ЛА > 50 мм рт. ст. без нагрузки и >60 мм рт.ст. с нагрузкой);
• бессимптомным пациентам, имеющим незначительную дисфункцию ЛЖ (при фракции выброса ≥50-60% и конечно-систолическом размере 45-55 мм).

Варианты пластики

Целью пластики митрального клапана служит достижение герметичного смыкания створок на уровне левого атриовентрикулярного отверстия. Оптимальным доступом при различных вариантах пластики митрального клапана является стернотомия или переднебоковая торакотомия. В ходе пластики митрального клапана применяется гипотермическое ИК и фармакохолодовая кардиоплегия. После интраоперационного исследования клапана определяются технические приемы его пластической реконструкции.

При определении пролапса задней створки пластика митрального клапана заключается в резекции его створки и пликации фиброзного кольца. В этом случае производится выделение поврежденной хорды на задней створке и иссечение средней части задней створки вплоть до фиброзного кольца. Затем выполняется пликация (уменьшение) фиброзного кольца с помощью двух швов на прокладках. Края иссеченной створки сшиваются и подшиваются к опорному полукольцу.

В случае пролапса передней створки пластика митрального клапана может быть выполнена путем перемещения здоровой хорды с другой створки или путем протезирования хорды. В первом случае используют хорду с задней створки, которую переносят и закрепляют на свободном крае пролабирующей передней створки. Реконструкция задней створки осуществляется как после ее резекции. Искусственные хорды для пластики передней створки митрального клапана изготавливаются из политетрафторэтиленовых нитей. Петля из нитей одним концом укрепляется за верхушку папиллярной мышцы, другим – за свободный край пораженной створки и тем самым удерживает ее.

При кальцинозе фиброзного кольца или его поражении эндокардитом также возможна пластика митрального клапана. Реконструкция клапана будет включать аккуратное удаление кальциевых конгломератов и пластику митральной створки перикардиальной заплатой. Общепринято заканчивать пластику митрального клапана аннулопластикой. Аннулопластика может заключаться в подшивании жесткого или эластичного опорного кольца либо сужении размеров кольца с помощью швов (шовная аннулопластика).

Наилучшие результаты аннулопластики достигаются при использовании опорного полукольца Карпантье. Кольцо для пластики митрального клапана подбирается таким образом, чтобы створка клапана полностью закрывала его просвет. Полукольцо накладывается и подшивается П-образными швами по периметру фиброзного кольца таким образом, чтобы его разомкнутая часть была обращена к передней створке.

При расщеплении створок в качестве метода пластики митрального клапана используется вальвулопластика – сшивание краев дефекта по длине. При значительном диастазе краев створки вшивается полоска аутоперикарда. При удлинении хорды пластика митрального клапана включает укорочение хорды на требуемую длину и ее погружение в сосочковую мышцу. При удлинении сосочковой мышцы производится ее частичное вшивание в стенку желудочка через разрез у основания папиллярной мышцы.

В случае ограниченной подвижности створок пластика митрального клапана может заключаться в комиссуротомии или пересечении вторичных хорд, ограничивающих мобильность створок. Укороченные или утолщенные хорды удлиняют, произведя продольное расщепление головки папиллярной мышцы и разделение межхордальных сращений. При парашютообразном клапане выполняется аннулопластика с продольным расщеплением сосочковой мышцы для образования двух ее головок с задней и передней группой хорд.

У части пациентов, имеющих множественные анатомические дефекты митрального клапана, пластика проводится с использованием ряда приемов. При невозможности сохранения створок собственного клапана вопрос решается в пользу протезирования митрального клапана.

Осложнения

В целом пластика митрального клапана предпочтительнее операции протезирования в связи с меньшей операционной летальностью (1-4%), отсутствием отдаленных осложнений в виде ТЭЛА, кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии, дегенерации протеза. В случае пластики митрального клапана сохраняется нативный клапанный аппарат и сосочковые мышцы, не страдает функция левого желудочка. Неблагоприятные последствия после пластики митрального клапана развиваются в случае отрыва хорды от створки, прорезывания швов при шовной пластике, недостаточности перикардиальной заплаты, стенозе, инфекционном эндокардите, миксоматозной дегенерации клапана.

Стоимость пластики митрального клапана в Москве

Данное хирургическое вмешательство выполняется в кардиологических отделениях крупных столичных клиник и специализированных центрах, имеет высокую стоимость. Цена пластики митрального клапана в Москве определяется особенностями операции. При ценообразовании учитывается доступ (переднебоковая торактомия, стернотомия), вариант пластики и характер используемых пластических конструкций (искусственные, биологические). На стоимость влияет квалификация кардиохирурга, организационно-правовой статус лечебного учреждения, наличие дополнительного сервиса. При увеличении срока госпитализации, развитии осложнений суммарные расходы на лечение возрастают.