Операция Гартмана

Операция Гартмана – хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции дистального отдела сигмовидной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки с выведением одноствольной сигмостомы. Показаниями к оперативному вмешательству являются новообразования сигмовидной кишки или ректосигмоидного перехода, осложненные непроходимостью, перфорацией толстого кишечника. Цель вмешательства – обеспечить отхождение каловых масс через сформированное противоестественное заднепроходное отверстие. При операции Гартмана сигмовидную и часть прямой кишки резецируют, культю прямой кишки ушивают, а проксимальный участок сигмы выводят на переднюю брюшную стенку в виде концевой сигмостомы. Операция Гартмана технически несложна, однако вызывает снижение качества жизни пациента и чревата различными осложнениями в послеоперационном периоде.

Операция Гартмана изначально нашла применение в проктологии при злокачественных новообразованиях толстого кишечника, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью. Она разработана и апробирована французским хирургом Г. Гартманом, методика и результаты операции были представлены медицинскому сообществу в 1921 году. В России подобное вмешательство впервые выполнено в 1929 г. Н.Н. Петровым по поводу рака толстой кишки.

В отличие от двухмоментного вмешательства, предложенного Микуличем, операция Гартмана позволяет одномоментно удалить новообразование, что является несомненным преимуществом у ослабленных больных. Одномоментное удаление злокачественной опухоли прекращает поступление продуктов распада в кровь и снижает интоксикацию, а сохранение дистального отдела нисходящей ободочной кишки дает возможность восстанавливать целостность кишечной трубки, когда позволит состояние больного. К недостаткам операции Гартмана следует отнести длительное наличие у пациента колостомы, ухудшающей качество жизни.

Летальность от колоректального рака занимает 3-е место после рака легких и желудка, по данным разных источников, его распространенность составляет 32–78% всех локализаций в ЖКТ. Поэтому применение операции Гартмана при злокачественных образованиях до сих пор актуально, несмотря на почти вековую историю метода. За это время техника проведения операции Гартмана была усовершенствована, появилось несколько модификаций наложения колостомы, разработаны специальные сшивающие аппараты, что позволило снизить количество осложнений. Цены на операцию Гартмана в Москве зависят от уровня клиники, ее оснащенности, квалификации хирургов, степени сложности клинической ситуации.

Показания

В 80% случаев операция Гартмана выполняется по экстренным показаниям, вызванным осложнениями роста и развития злокачественного новообразования сигмовидной или прямой кишки. Больные поступают в хирургические отделения с острой кишечной непроходимостью вследствие обтурации кишечника опухолью. Среди осложнений также встречается перфорация толстой кишки, каловый перитонит. Реже наблюдаются кишечные кровотечения при изъязвлении образования. Показанием к проведению операции Гартмана также может служить долихосигма, осложняющаяся заворотом кишки, дивертикулез и другие болезни толстого кишечника. В плановом порядке вмешательство проводится пациентам со злокачественными и доброкачественными опухолями в области сигмовидной или верхнего отдела прямой кишки, неспецифическим язвенным колитом с рецидивирующими кровотечениями.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к операции Гартмана отсутствуют. В экстренных случаях вмешательство выполняется даже пациентам в тяжелом состоянии. Интенсивная терапия осуществляется в предоперационном периоде и параллельно с оперативным вмешательством. Относительным противопоказанием к плановой операции Гартмана может служить тяжелое состояние пациента, требующее предварительной подготовки в виде инфузионной терапии.

Подготовка к операции

Подготовка к операции Гартмана при экстренном поступлении пациента в связи с острой кишечной непроходимостью, кровотечением или перфорацией минимальна. После осмотра пациента хирургом или проктологом назначается ряд анализов, в частности, общий анализ крови с гематокритом, биохимические тесты крови. Обзорная рентгенография ОБП позволяет выявить воздух и жидкость в брюшной полости при перфорации или чаши Клойбера при кишечной непроходимости. При плановой операции Гартмана диагностика включает колоноскопию, во время которой производят забор биоматериала для гистологического исследования. Также на подготовительном этапе применяется ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстого кишечника с введением бариевой смеси.

За 3–5 дней до плановой операции Гартмана пациенту рекомендуется высококалорийная диета с повышенным содержанием клетчатки, ежедневные очистительные клизмы и прием слабительного. Очищение кишечника перед операцией Гартмана можно провести и с помощью лаваж-раствора. С целью снижения риска осложнений назначается предоперационная антибиотикотерапия. В день оперативного вмешательства запрещается принимать пищу. Премедикацию  проводят в палате или непосредственно в операционном блоке.

Методика проведения

Операция Гартмана проводится под общим обезболиванием. После введения пациента в наркоз обрабатывается операционное поле, брюшная стенка рассекается срединным или парамедиальным разрезом от лобка и на 3 см выше пупка. Затем производится ревизия брюшной полости с целью определения локализации образования, его отношения к соседним анатомическим структурам (прорастание, метастазы). Следующим этапом операции является мобилизация сигмовидной кишки - для этого отводят петли кишечника, чтобы была видна брыжейка и проходящие в ней сосуды. Постепенно отделяют брыжейку от кишки, мелкие сосуды коагулируют, на сигмовидные артерии накладывают кровоостанавливающие зажимы и лигируют их в месте ответвления от нижней брыжеечной артерии.

Прямокишечную, левую ободочную и верхнюю сигмовидную артерии по возможности сохраняют. Корень брыжейки рассекают между зажимами. Дистальный и проксимальный сегменты пораженного кишечника поочередно прошивают с помощью аппарата или вручную. После прошивания пораженный участок удаляют. Культю прямой кишки погружают в малый таз. Через промежностный разрез устанавливают дренажные трубки, их фиксируют к коже с помощью лигатур. Брюшину над культей ушивают.

На завершающем этапе операции Гартмана производится формирования сигмостомы. Косым разрезом длиной 6—7 см вскрывают брюшную стенку в левой подвздошной области. Апоневроз рассекают крестообразно или в виде круга. Мышечные волокна брюшной стенки расслаивают с помощью зажима или пальцев. В отверстие вводят зажим, захватывают проксимальную часть сигмовидной ободочной кишки и вытягивают ее на поверхность. Кишку подшивают к коже таким образом, чтобы края колостомы были приподняты - это защитит кожный покров от каловых масс. Оставшуюся часть брыжейки сигмовидной кишки подшивают к париетальной брюшине в области левой подвздошной впадины. Проводят ревизию и осушение брюшной полости, после чего послойно ушивают разрез брюшной стенки.

После операции Гартмана

После вмешательства больного переводят в послеоперационную палату или реанимационное отделение, где осуществляется контроль основных показателей (АД, ЧД, пульс, отделяемое по дренажам и др.). Чтобы обеспечить поступление в организм достаточного количества жидкости, назначается инфузионная терапия. Поскольку в первые дни возможно нарушение функции мочевого пузыря, мочу выпускают с помощью катетера.

Важную роль после операции Гартмана играет быстрое восстановление перистальтики, которая обычно отсутствует в течение 2–3 дней. Для опорожнения желудочно-кишечного тракта вводят назогастральный зонд, это позволяет разгрузить кишечник до восстановления перистальтики. Назначаются средства для стимуляции кишечника. После появления перистальтической активности больному разрешается жидкая пища, чай, минеральная вода без газа. Колостому при операции Гартмана вскрывают через двое суток. После устойчивого возобновления перистальтики и отхождения кала назогастральный зонд удаляют.

В послеоперационном периоде производится промывание культи прямой кишки асептическими растворами через дренажи, что снижает риск образования параректальных абсцессов. В течение 7-10 дней проводится антибиотикотерапия. Дренажные трубки убирают на 7–8 день, швы снимают на 9–10 сутки. Если отсутствуют осложнения, больного выписывают на 12–15 день после операции Гартмана, дав рекомендации по уходу за колостомой и диетическому питанию. Для полного восстановления после операции Гартмана требуется 1,5–2 месяца, через 3-6 месяцев можно проводить реконструктивное вмешательство – закрытие колостомы и восстановление непрерывности толстого кишечника.

Осложнения

Потенциальные осложнения после операции Гартмана разнообразны, они могут быть связаны с экстренностью операции, исходно тяжелым состоянием пациента, агрессивностью кишечной флоры. К ранним осложнениям относят внутрибрюшное кровотечение из крупных сосудов и несостоятельность швов с развитием калового перитонита. Применение желудочно-кишечных аппаратов при операции Гартмана позволило уменьшить риск развития инфекционных осложнений, но иногда инфицирование происходит в дооперационном периоде, например, при перфорации кишки. Поэтому после операции Гартмана встречается образование межпетельных, параректальных абсцессов, инфильтратов в брюшной полости.

Другим осложнением операции Гартмана является ранняя кишечная непроходимость, возникающая на фоне образования спаек. Спаечная болезнь также приводит к нарушению пассажа калового содержимого и мешает нормальному функционированию противоестественного заднепроходного отверстия. Избежать этого помогает ранняя активизация больного, частое дробное питание с достаточным содержанием клетчатки и молочнокислых продуктов.

Стоимость операции Гартмана в Москве

Цена вмешательства колеблется в зависимости от нескольких факторов. При проведении в государственном медицинском учреждении операция обычно обходится дешевле, нежели в частной клинике. Экстренность может способствовать удорожанию методики. При значительном объеме предоперационной подготовки цена операции Гартмана в Москве повышается. Также на стоимость данной хирургической техники может повлиять квалификация оперирующего хирурга, продолжительность пребывания в стационаре, наличие осложнений и увеличение количества лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.