Передняя (чрезбрюшинная) резекция прямой кишки

Показания

Передняя резекция прямой кишки показана только локальных формах рака прямой кишки, расположенных не ниже 12 см от края анального отверстия. При расположении опухоли менее чем в 12 см от заднего прохода проведение данного вмешательства нецелесообразно из-за онкологических соображений и сопряжено с выраженными техническими затруднениями.

Противопоказания

В качестве противопоказаний, связанных с основным заболеванием, рассматривают распространенные формы неоплазии и осложнения, вызванные злокачественным новообразованием (перфорацию, острую кишечную непроходимость, перифокальные изменения стенки кишечника и пр.). Общими противопоказаниями к передней резекции прямой кишки являются истощение и грубые нарушения состояния пациента, обусловленные основной патологией или сопутствующими заболеваниями. Операция противопоказана при болезнях сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем в стадии декомпенсации, а также при тяжелых некорригируемых нарушениях свертывающей системы крови.

Решение о проведении передней резекции прямой кишки принимается индивидуально с учетом возможных рисков и угрозы онкологического заболевания для жизни пациента. Предоперационная подготовка в некоторых случаях позволят добиться улучшения состояния больного, чтобы он смог перенести наркоз и последующую реабилитацию.

Подготовка к операции

Обследование перед передней резекцией прямой кишки включает:

• консультацию колопроктолога;
• колоноскопию для точного определения локализации злокачественного новообразования;
• эндоскопическую биопсию с последующим гистологическим исследованием;
• дополнительные исследования (УЗИ, МРТ) для уточнения объема вмешательства и выявления метастазов;.
• лабораторные анализы и клинические обследования (общие исследования крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови, коагулограмму, исследование водно-электролитного баланса, ЭКГ), чтобы  исключить противопоказания для общей анестезии.

Подготовка к передней резекции прямой кишки обычно осуществляется в течение 4-5 дней. Больному назначается бесшлаковая диета с минимальным содержанием клетчатки, ежедневный прием слабительных препаратов или лаваж-растворов. Пациенту каждый день выполняют очистительную клизму. При явлениях хронической кишечной непроходимости вследствие увеличения размеров опухоли в просвете кишки используют лаваж-растворы и микроклизмы до полного опорожнения кишечника.

За день до проведения передней резекции прямой кишки больному запрещают принимать пищу, но рекомендуют выпить до двух литров негазированной воды. Утром перед операцией повторяют очистительную клизму. За 3-4 часа до вмешательства следует отказаться от употребления жидкости. Ослабленным больным перед резекцией прямой кишки проводят интенсивную инфузионную терапию с целью коррекции волемических и метаболических нарушений.

Методика проведения

Чрезбрюшинная резекция прямой кишки выполняется под общим ингаляционным наркозом путем нижнесрединной лапаротомии. Положение больного на операционном столе по Тренделенбургу. Разрез начинают от симфиза и заканчивают на 3-4 см выше пупка, огибая его слева. После ревизии брюшной полости на наличие метастазов тонкий кишечник отгораживают влажной пеленкой и приступают к мобилизации дистального отдела сигмовидной кишки. Оттягивают сигмовидную кишку кнаружи, рассекают и отсепаровывают париетальный листок брюшины корня брыжейки сигмовидной кишки.

Аналогичным образом при передней резекции прямой кишки рассекают латеральный листок брюшины и отделяют его до места прикрепления к кишке, чтобы были видны все проходящие в ней сосуды. Находят место соединения нижней брыжеечной артерии с аортой и нижние сигмовидные артерии, сосуды прошивают и лигируют. Корень брыжейки рассекают между зажимами. В ходе операции удаляют всю группу лимфатических узлов, локализованных по ходу сосудов. Высокое лигирование нижней брыжеечной артерии с удалением пораженного участка прямой кишки вместе с регионарными лимфатическими узлами повышает эффективность передней резекции прямой кишки.

Оба разреза наружного и внутреннего листков брюшины дистально соединяют спереди от прямой кишки по прямокишечно-маточной или прямокишечно-пузырной складке на уровне планируемого разреза сигмовидной кишки. Парасакральную клетчатку тупо отделяют. Затем под контролем глаза рассекают связки между фасцией прямой кишки и крестцом, это позволяет сместить параректальную клетчатку к опухоли и произвести резекцию прямой кишки с окружающими тканями одним блоком для профилактики рецидивов при метастазировании в эту область. Прямую кишку освобождают от жировых подвесков на протяжении 1-2 см от линии разреза. Аналогичным образом обрабатывают область пересечения сигмовидной кишки.

На следующем этапе передней резекции прямой кишки мобилизированные отделы кишечника резецируют и удаляют. Для этого на освобожденный от брыжейки отдел сигмовидной кишки в области предполагаемого пересечения накладывают кишечные зажимы, кишечную стенку между зажимами рассекают. На освобожденную в тазу прямую кишку накладывают Г-образный зажим, рассечение кишки проводят после подготовки к анастомозу, который можно наложить ручным или механическим способом. Суть наложения анастомоза при передней резекции прямой кишки состоит в использовании двухрядного анастомозирующего шва. Внутренний ряд проходит через все слои стенки кишки и соединяет дистальный отдел культи сигмовидной кишки с проксимальной частью культи прямой. Вторым рядом серозно-мышечных швов анастомоз погружают в просвет кишки. Для сшивания в большинстве стационаров используют специальные сшивающие аппараты.

После ревизии анастомоза область малого таза дренируют. Для этого ассистент разрезает кожу слева от заднепроходного отверстия, сбоку и сзади вводит в полость таза корнцанг, захватывает им дренажную трубку, поданную хирургом через основной разрез, выводит ее и подшивает к коже промежности. В задний проход пациента устанавливают толстый зонд, конец которого должен быть расположен на 5-6 см выше анастомозирующего двухрядного шва. После гемостаза края брюшины тазового дна подшивают выше наложенного анастомоза, ложе брыжейки сигмовидной кишки перитонизируют.

При возникновении осложнений в ходе операции возможно формирование колостомы для выключения прямой кишки из процесса пассажа кишечного содержимого. Разрез передней брюшной стенки ушивают, накладывают асептическую повязку. До резекции прямой кишки или сразу после нее больному вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта.

После резекции

После завершения вмешательства пациента из операционной переводят в реанимационное отделение, где он находится под постоянным наблюдением врачей. Может потребоваться продленная искусственная вентиляция легких. Больному назначается интенсивная инфузионная терапия, парентеральное питание, сердечно-сосудистые препараты. Ведется учет отделяемого по ректальному и назогастральному зонду, дренажу, мочевому катетеру. Поскольку в первые 2-3 дня после передней резекции прямой кишки не разрешается пить, инфузионная терапия должна обеспечить восполнение ОЦК и восстановление водно-электролитного баланса. Контроль над состоянием больного осуществляют путем измерения артериального давления и ЧСС, электрокардиографии.

Для профилактики тромбозов и дыхательной недостаточности необходима ранняя активизация, поэтому пациенту разрешают поворачиваться с одного бока на другой. Важным лечебным мероприятием после резекции прямой кишки является борьба с парезом кишечника. На ранних стадиях обеспечивают адекватную декомпрессию кишечника. Обычно перистальтика восстанавливается на 3-4 день, после этого больному разрешают пить и есть жидкую протертую пищу.

Назогастральный и ректальный зонд удаляют после восстановления перистальтики. Мочевой катетер обычно извлекают на 2-3 день после резекции прямой кишки, когда восстанавливается нормальное контролируемое мочеиспускание. Дренаж в промежности при отсутствии отделяемого удаляют на 6-7 сутки. Длительность пребывания пациента в стационаре составляет 14-22 дня в зависимости от его общего состояния.

Осложнения

В первые дни после передней резекции прямой кишки возможно развитие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поэтому больной должен находиться под постоянным наблюдением. Осложнения воспалительного характера вследствие недостаточности швов анастомоза вызывают развитие абсцессов и флегмон в параректальной клетчатке и забрюшинном пространстве. Разлитой перитонит наблюдается редко. В отдельных случаях возможно формирование каловых свищей. Локальные рецидивы возникают у 10-12% больных.

Преимуществами передней резекции прямой кишки являются сохранение естественного пассажа каловых масс и функции сфинктера заднего прохода. В качестве недостатков методики рассматривают невозможность проведения передней резекции прямой кишки при низко расположенных опухолях, а также трудности выполнения (в частности – наложения анастомоза), обусловленные технической сложностью манипуляций при значительной глубине операционной раны и ограниченном визуальном обзоре.