Уретрэктомия

Уретрэктомия – полное хирургическое иссечение мочеиспускательного канала. Показаниями к вмешательству являются злокачественные неоплазии уретры, мультифокальный рост новообразований мочевого пузыря и высокий риск распространения опухолей мочевого пузыря. При онкологическом поражении мочевого пузыря операцию проводят одновременно с цистэктомией или через 4-6 недель после нее. Уретрэктомию выполняют в условиях урологического отделения в плановом порядке под общей анестезией. У мужчин используют промежностный доступ, у женщин – влагалищный. Уретру выделяют, отверстие в пещеристых телах у мужчин ушивают, мочеиспускательный канал иссекают вместе с наружным отверстием, область наружного отверстия ушивают. У женщин уретру удаляют вместе с передней стенкой влагалища, влагалище ушивают. Мочу отводят в кишечник или через стому на коже.

Уретрэктомия – радикальное хирургическое вмешательство, которое относится к категории калечащих операций и проводится при невозможности использования других методик из-за распространенности злокачественной опухоли или нецелесообразности их применения при высоком риске рецидива онкологического заболевания. Из-за незначительной доли злокачественных неоплазий уретры в общей структуре онкологических поражений органов мочеполовой системы (менее 2%) поводом для уретрэктомии чаще становятся мультифокальные новообразования тела и шейки мочевого пузыря. В подобных случаях уретрэктомия выполняется либо одновременно с цистэктомией, либо через 4-6 недель после ее проведения. Специалисты отмечают, что второй вариант (двухэтапная операция) лучше переносится лицами пожилого возраста, ослабленными больными и пациентами, страдающими соматическими заболеваниями.

В качестве самостоятельной операции уретрэктомию чаще осуществляют у женщин, что обусловлено как более широкой распространенностью злокачественного поражения мочеиспускательного канала у пациенток женского пола, так и анатомическими различиями строения нижних отделов мочеполовой системы у мужчин и женщин. Из-за риска прорастания тканей полового члена при опухолях, расположенных в дистальной части уретры, у мужчин специалисты предпочитают производить не уретрэктомию, а ампутацию полового члена (за исключением локальных неоплазий I и II степени, при которых возможна трансуретральная резекция опухоли или сегментарная резекция уретры). Во многих работах также встречаются указания на необходимость удаления мужских половых органов при новообразованиях проксимальной части уретры. Вместе с тем, американский уролог Ф. Хинман в качестве показаний к уретрэктомии с сохранением полового члена у мужчин указывает рак простатического отдела мочеиспускательного канала.

Показания и противопоказания

Показанием к уретрэктомии у женщин является локальная злокачественная опухоль мочеиспускательного канала значительной протяженности. В зависимости от локализации неоплазии в ходе уретрэктомии возможно удаление передней стенки влагалища и наружных половых органов либо (расширенный вариант) передней стенки влагалища, наружных половых органов и шейки мочевого пузыря. У мужчин уретрэктомия проводится при злокачественном поражении простатического отдела уретры. Определение объема вмешательства осуществляется с учетом распространенности неоплазии и риска развития рецидивов, классическим вариантом является удаление уретры вместе с наружными половыми органами.

Кроме того, уретрэктомию выполняют при мультифокальном раке тела и шейки мочевого пузыря. Необходимость удаления мочеиспускательного канала при опухолях данной локализации в настоящее время остается дискутабельной, единые критерии отбора больных для проведения данной операции пока не выработаны. Вместе с тем, специалисты указывают на обоснованность уретрэктомии при высоком риске распространения новообразования. Согласно статистическим данным, после профилактической уретрэктомии злокачественные клетки в ходе гистологического исследования удаленного мочеиспускательного канала обнаруживают в 12-45% случаев. Частота рецидивов рака после радикальной цистэктомии при сохраненной уретре составляет 4-19%. На практике показания к уретрэктомии в подобных случаях определяют индивидуально с учетом вероятности дальнейшего распространения злокачественного процесса.

Уретрэктомия осуществляется по жизненным показаниям, поэтому препятствием для проведения операции являются только ситуации, в которых удаление мочеиспускательного канала нецелесообразно из-за значительной распространенности опухоли, ее прорастания в окружающие ткани или отдаленного метастазирования. Кроме того, уретрэктомию не проводят при тяжелом состоянии больного и высоком риске его гибели во время вмешательства или в послеоперационном периоде. В качестве противопоказаний к уретрэктомии рассматривают декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выраженную почечную и печеночную недостаточность и нарушения свертывающей системы крови. Из-за большой вероятности развития инфекционно-токсических осложнений уретрэктомию не выполняют при острых инфекциях и обострении хронических воспалительных заболеваний мочевой системы.

Подготовка

Целью урологического обследования в период подготовки к уретрэктомии является распознавание неоплазии, определение степени ее злокачественности и особенностей строения, а также локализации, распространенности и наличия метастазов. План обследования перед уретрэктомией включает в себя опрос, выявление анамнеза заболевания, осмотр наружных половых органов, пальпацию уретры, анализы мочи, уретроскопию с биопсией. Для обнаружения прорастания новообразования в близлежащие органы и ткани и оценки возможности проведения уретрэктомии назначают цистоскопию, простатографию, кавернографию и цистографию, для выявления регионарных метастазов – лимфангиоаденографию, для исключения отдаленного метастазирования – рентгенографию ОГК, рентгенографию костей скелета, УЗИ и МРТ различных органов. При наличии свищевых ходов производят фистулографию.

Общее обследование перед уретрэктомией включает в себя стандартные лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, тесты на опасные инфекции, коагулограмму), определение группы крови и резус фактора и ЭКГ с расшифровкой. Пациента направляют к терапевту, который дает заключение об отсутствии соматических противопоказаний к уретрэктомии. На заключительном этапе назначают осмотр анестезиолога для оценки наркозных рисков и выбора метода анестезии. При наличии соматической патологии перед уретрэктомией осуществляют консервативные мероприятия для нормализации состояния больного. При заболеваниях мочеполовой системы проводят терапию, направленную на устранение инфекционного или воспалительного процесса, производят санацию мочевых путей. Назначают предоперационную лучевую терапию. Уретрэктомию выполняют натощак, после бритья зоны половых органов.

Методики проведения

У женщин уретрэктомию производят в гинекологическом положении. Мочевой пузырь наполняют стерильной водой или физраствором. Уретру перевязывают в области наружного отверстия. Шейку матки подтягивают щипцами, отделяют от мочевого пузыря, осуществляют разрез по передней стенке влагалища, продолжают разрез наружу, пересекая малые половые губы, и далее кпереди. На следующем этапе уретрэктомии огибают наружное отверстие уретры, пересекают ножки клитора, лобково-уретральные связки и седалищно-кавернозные мышцы. Мочеиспускательный канал мобилизуют до надкостницы, Через срединный надлобковый доступ выделяют переднюю стенку мочевого пузыря, пересекают шейку и удаляют весь комплекс органов. На завершающем этапе уретрэктомии ушивают мочевой пузырь, формируют надлобковый свищ, закрывают дефекты промежности тканью больших половых губ. Осуществляют дренирование околопузырного пространства.

У мужчин уретрэктомию выполняют в положении Тренделенбурга. В уретру устанавливают зонд для лучшего определения местоположения органа. Расширяют зону прохождения мочеиспускательного канала через мочеполовую диафрагму. Постепенно выделяют, а затем удаляют уретру. На заключительном этапе уретрэктомии формируют надлобковый свищ, накладывают швы на луковично-губчатую мышцу, устанавливают дренаж, рану ушивают послойно. При поражении задних отделов органа уретрэктомию производят через промежностный доступ, мочеиспускательный канал иссекают вместе с мягкими тканями промежности. При необходимости осуществляют резекцию лобковых костей. При одновременном выполнении цистэктомии техника уретрэктомии у мужчин и женщин может меняться. Для обеспечения оттока мочи в таких случаях вместо надлобкового свища создают стому, в которую выводят мочеточники, либо формируют соустье между мочеточниками и толстым кишечником.

Особенности послеоперационного периода и осложнения

В раннем послеоперационном периоде лечение осуществляют в условиях стационара. Пациенту, перенесшему уретрэктомию, назначают антибиотики и анальгетики. Осуществляют лучевую терапию для уменьшения риска развития рецидивов. Через несколько суток после уретрэктомии удаляют дренаж. При необходимости больного обучают правилам обращения с надлобковым свищом или стомой с мочеточниками, выведенными на переднюю поверхность брюшной стенки (в зависимости от наличия или отсутствия цистэктомии и ее разновидности). После выписки из стационара назначают регулярные осмотры онколога для своевременного обнаружения рецидивов.

Массивные кровотечения для уретрэктомии нехарактерны. В раннем послеоперационном периоде возможно образование гематом, не требующих проведения дополнительных лечебных мероприятий. В первые дни после уретрэктомии нередко отмечается значительный отек мягких тканей. Ишемия полового члена при этом развивается редко. Кроме того, в раннем периоде после уретрэктомии могут наблюдаться инфекционно-токсические осложнения, в позднем – образование промежностных грыж.

Стоимость в Москве

Факторами, оказывающими наибольшее влияние на цену уретрэктомии в Москве, являются пол больного (техника вмешательства у мужчин и женщин различается) и объем операции. Кроме того, формирование цены на уретрэктомию осуществляется с учетом таких факторов, как перечень диагностических и лечебных мероприятий в предоперационном периоде, уровень квалификации оперирующего хирурга, продолжительность послеоперационного стационарного лечения, наличие или отсутствие осложнений. При одновременном проведении цистэктомии суммарная стоимость вмешательства увеличивается. В государственных медицинских учреждениях цена уретрэктомии, как правило, ниже, чем в частных клиниках.