Пластика уретры по Хольцову

Пластика уретры по Хольцову – это хирургическое вмешательство, применяемое для лечения рубцовых сужений (стриктур) мочеиспускательного канала различного происхождения, считающееся наиболее простым и эффективным методом пластики уретры. Показанием к операции являются сравнительно небольшие по протяженности стриктуры (не более 2 сантиметров), локализованные в бульбозной области уретры. Пластика уретры по Хольцову осуществляется через промежностный доступ. Специалист выделяет суженную часть мочеиспускательного канала, удаляет стриктуру и сшивает здоровые участки уретры по принципу «конец в конец». В результате восстанавливается проходимость мочеиспускательного канала, крайне редко наблюдается рецидивирование стриктуры.

Пластика уретры по Хольцову была разработана выдающимся советским хирургом и урологом Борисом Николаевичем Хольцовым в 20-х годах прошлого столетия и с тех пор практически не претерпела существенных изменений. Другие названия этого хирургического вмешательства (анастомотическая пластика уретры или пластика уретры «конец в конец») отражают главную особенность этой операции – сшивание здоровых участков мочеиспускательного канала. Пластика уретры по Хольцову в настоящее время считается рутинным вмешательством и является методом выбора при лечении незначительных стриктур бульбозного отдела. При поражении мембранозного отдела мочеиспускательного канала может использоваться аналогичная техника операции, которая, однако, носит название «бульбопростатический анастомоз».

Пластика уретры по Хольцову имеет определенные ограничения – например, ее нельзя использовать в области передней уретры у мужчин и, особенно, в ее пенильном отделе, так как это может стать причиной деформации полового члена. При значительных по своей протяженности стриктурах (более 2 сантиметров) мочеиспускательного канала любой локализации проведение этой операции также нежелательно – после удаления суженной зоны возникает значительный дефект длины, который не позволяет сшить уретру «конец в конец». По этой причине при обширных стриктурах и поражении пенильного отдела рекомендуют использовать не пластику уретры по Хольцову, а реконструктивные варианты хирургического вмешательства (например, буккальную пластику уретры). Тем не менее, пластика уретры по Хольцову, несмотря на свой «возраст» и ограничения достаточно широко применяется в современной урологии.

Показания и противопоказания

Основным и практически единственным показанием к проведению пластики уретры по Хольцову является наличие стриктур в области задней уретры – бульбозном отделе мочеиспускательного канала. Причиной развития рубцовой стриктуры уретры могут выступать бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, мочекаменная болезнь, травмы таза и другие факторы. Признаками такого состояния являются боли при мочеиспускании и слабая струя мочи, нередко определяется гематурия. После акта мочеиспускания может появляться ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, часто возникают инфекции мочевыводящих путей (циститы, уретриты), у мужчин ослабляется эякуляция. Прямым показанием для проведения пластики уретры по Хольцову является анурия по причине полной обтурации мочеиспускательного канала.

При этом длина суженной части канала для нормального проведения операции не должна превышать 2 сантиметров, в отдельных случаях этот показатель может составлять 2,5-3 сантиметра. Выполнять пластику уретры по Хольцову в таких ситуациях возможно только при выраженной эластичности уретры и отсутствии дефекта длины. Напротив, в некоторых случаях, например, если ранее уже были произведены хирургические вмешательства на мочеиспускательном канале, проведение такой операции может быть затруднено и при размере стриктуры менее 1,5 сантиметров.

Помимо указанного выше дефицита длины основными противопоказаниями для проведения пластики уретры по Хольцову являются значительные по протяженности стриктуры, наличие острого уретрита, цистита и других воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыделительной системы. Кроме того, абсолютными противопоказаниями к данной операции считаются печеночная или почечная недостаточность, тяжелые формы сахарного диабета, выраженные нарушения общего состояния больного. Поскольку пластика уретры по Хольцову осуществляется через чрезпромежностный хирургический доступ, поражение кожи в области промежности (сильные опрелости, гнойничковые очаги) также рассматривается в качестве противопоказания к этому вмешательству.

Подготовка

При наличии признаков развития стриктуры мочеиспускательного канала перед проведением пластики уретры по Хольцову осуществляется ряд диагностических процедур, которые направлены на определение локализации и протяженности сужения. К ним относятся такие методики, как урография (для исключения поражения вышерасположенных отделов мочевыделительной системы) и ретроградная уретрография, в некоторых случаях показано проведение уретроскопии или цистоуретроскопии. При подтверждении наличия стриктуры в бульбозном отделе мочеиспускательного канала и определении ее размера (не более 2 сантиметров) назначают проведение пластики уретры по Хольцову.

Незадолго перед операцией больной проходит комплексное медицинское обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализы на опасные инфекции, электрокардиограмма, сбор аллергологического анамнеза). Также в ряде случаев перед проведением пластики уретры по Хольцову назначают курс антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия) для уменьшения риска развития послеоперационных осложнений. При невозможности мочеиспускания пациенту устанавливают цистостомический дренаж, непосредственно в день операции производят катетеризацию мочевого пузыря. В тяжелых случаях (полная обтурация мочеиспускательного канала) введение металлического катетера осуществляют в ходе пластики уретры по Хольцову.

Техника проведения

Положение больного во время проведения операции – на спине с приподнятой областью таза и разведенными в стороны ногами. Мошонка и половой член во время пластики уретры по Хольцову оттягиваются кверху для обеспечения доступа к промежности. После введения пациента в сон (как правило, используется общий эндотрахеальный наркоз) через меатус в мочеиспускательный канал вводят металлический катетер или буж до области расположения стриктуры. Следующим этапом пластики уретры по Хольцову является получение чрезпромежностного доступа к уретре – по линии шва промежности производят послойный разрез кожи, поверхностной фасции и соединительнотканной пластинки, выделяют мочеиспускательный канал. Необходимо обеспечить доступ к 5-8 сантиметрам уретры, которые включают в себя суженный участок.

Хирург при проведении пластики уретры по Хольцову выделяет зону стриктуры и накладывает по два провизорных шва на неизменные участки мочеиспускательного канала дистальнее и проксимальнее от нее. Затем специалист осуществляет рассечение и удаление стриктуры. После удаления суженного участка неизмененные концы мочеиспускательного канала разрезают на 0,5-1 сантиметр вдоль (спатуляция) и затем сшивают их между собой кетгутовыми швами. Залогом отсутствия осложнений после проведения пластики уретры по Хольцову является обеспечение минимального натяжения мочеиспускательного канала. Для снижения риска развития осложнений уретру также подшивают несколькими швами к окружающим тканям немного выше анастомоза. Затем послойно ушивают ткани промежности, оставляя в углу операционной раны резиновый дренаж.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Больному после проведения пластики уретры по Хольцову показано нахождение в стационаре в течение 2-4 недель. Практически на протяжении всего восстановительного периода сохраняют как цистостомический дренаж, так и уретральный катетер – последний убирают на 10-21 день после операции. Продолжительность катетеризации зависит от ряда факторов: величины стриктуры, общего состояния, динамики заживления, наличия или отсутствия признаков осложнений пластики уретры по Хольцову. Перед удалением катетера производят контрольное бужирование или перикатетерную ретроградную уретрографию для проверки состоятельности созданного анастомоза.

По данным медицинской статистики, успешность пластики уретры по Хольцову при ее правильном проведении превышает 95%. Наиболее частым осложнением этого хирургического вмешательства является рецидив образования стриктуры из-за рубцового сужения в области анастомоза. Также в области соединения могут возникать свищи и фистулы, обусловленные несостоятельностью анастомоза мочеиспускательного канала. Изредка после пластики уретры по Хольцову выявляются общехирургические осложнения: присоединение инфекции, развитие кровотечений, некроз тканей операционной зоны из-за нарушения кровоснабжения и/или лимфооттока.

Стоимость в Москве

Цены на пластику уретры по Хольцову в Москве заметно ниже по сравнению с многими другими урологическими вмешательствами. Это обусловлено целым рядом факторов: отсутствуют экстренные показания (операция производится в плановом порядке), нет необходимости использования дорогостоящего оборудования или расходных материалов. Стоимость пластики уретры по Хольцову в Москве может колебаться в довольно широких пределах, причем изменения стоимости могут происходить уже в ходе операции и восстановительного периода. Причины этого заключаются в вариативности длительности нахождения в стационаре (от двух до четырех недель), количества используемых дополнительных процедур (бужирования, уретрографии), типа наркоза.