Буккальная пластика уретры

Буккальная пластика уретры – это урологическое хирургическое вмешательство, в ходе которого восстанавливают нормальную проходимость мочеиспускательного канала, нарушенную из-за изменений в стенке уретры. Данная методика была разработана для лечения гипоспадии и других пороков развития уретры, но сейчас она применяется в основном в ходе устранения стриктур пенильного и бульбозного отделов мочеиспускательного канала. Буккальная пластика уретры производится посредством замены поврежденного участка стенки мочеиспускательного канала трансплантатом из слизистой оболочки щеки. При этом возможна как одноэтапная операция (применяется в большинстве случаев), так и двухэтапная, использующаяся при тяжелых склеротических поражениях. Имеется риск рецидивов и образования новых стриктур.

Буккальная пластика уретры, точнее ее основной принцип (использование лоскутов слизистой оболочки полости рта в уретропластике) был впервые предложен еще в 1894 году российским хирургом Кириллом Михайловичем Сапежко. Однако практическая реализация этой идеи стала возможной намного позже. На сегодняшний день эта операция является наиболее эффективным и распространенным методом восстановления мочеиспускательного канала и устранения его рубцовых сужений (стриктур) различной природы. Технически буккальная пластика уретры представляет собой вариант заместительной уретропластики, при проведении которой в качестве дополнительного пластического материала используют слизистую оболочку внутренней поверхности щеки.

Заместительная уретропластика, в том числе и буккальная пластика уретры, используется в тех случаях, когда дефект мочеиспускательного канала имеет значительные размеры и потому не может быть устранен простыми хирургическими приемами. Например, коррекция путем создания анастомоза «конец в конец» (операция Хольцова) возможна при стриктурах не более 2 сантиметрах в длину – в противном случае возникает дефицит длины, приводящей к натяжению тканей, ухудшению их кровоснабжения и рубцеванию. Буккальная пластика уретры также незаменима при коррекции пенильного отдела мочеиспускательного канала у мужчин – уменьшение его длины даже на несколько миллиметров может быть причиной деформации полового члена. Именно поэтому исторически хирурги пытались разработать методики операций, которые предусматривают компенсацию дефекта уретры или ее удаленного участка.

Использование при буккальной пластике уретры такого трансплантата, как слизистая оболочка щеки, имеет целый ряд преимуществ перед другими вариантами. Например, применяемая ранее для этого кожа мошонки содержит зачатки волос и желез, что может быть причиной осложнений после операции. Кожные покровы полового члена или некоторых других частей тела более предпочтительны, однако такие варианты хирургического вмешательства намного сложнее буккальной пластики уретры. Дело в том, что кожный лоскут пересаживается с собственной сосудистой сетью, которую необходимо тщательно «подключить» к сосудам уретры, иначе трансплантат не приживется. Фрагмент слизистой, используемый при буккальной пластике уретры, пересаживается без сосудов, которые затем самостоятельно прорастают в трансплантат в процессе заживления. Кроме того, такой трансплантат имеет ряд других преимуществ – схожее строение эпителия, высокую иммунологическую стойкость, доступность для забора, растяжимость и эластичность.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к буккальной пластике уретры в настоящее время считаются стриктуры – рубцовые сужения мочеиспускательного канала, обусловленные перенесенными инфекциями, склерозирующими процессами, травмами органов малого таза, мочекаменной болезнью. Симптомами наличия стриктуры уретры являются слабость тока мочи и болезненность при мочеиспускании, гематурия различной степени выраженности. Использовать такой метод, как буккальная пластика уретры, целесообразно при протяженных (более 2 сантиметров) рубцовых сужениях, их расположении в передних отделах мочеиспускательного канала у мужчин (пенильный и головчатый). Также такая операция показана в тех случаях, предыдущие коррекции уретры другими методиками (включая хирургические) не привели к необходимому результату.

Самым распространенным противопоказанием к проведению буккальной пластики уретры является наличие активного воспалительного процесса в нижних отделах мочевыделительной системы (цистит, уретрит) или месте забора тканей трансплантата (стоматит). У мужчин эту операцию запрещено производить при остром простатите или злокачественных опухолях предстательной железы. Относительными противопоказаниями к буккальной пластике уретры могут выступать общие нарушения: анемия, пониженная свертываемость крови, инфекционные заболевания. Поскольку хирургическое вмешательство подразумевает применение общего наркоза, проведение пластики может быть запрещено при заболеваниях печени и почек, эндокринных нарушениях.

Подготовка к операции

Подготовка к буккальной пластике уретры начинается с постановки диагноза – подтверждения наличия стриктуры той или иной природы, врожденных пороков развития мочеиспускательного канала (например, гипоспадии). Для диагностики используется множество разнообразных методик: непосредственный осмотр, рентгенологические техники (урография, ретроградная цистоуретрография), цистоуретроскопия и ряд других. Цель их применения – не только выявить причину нарушений (чаще всего – стриктуру мочеиспускательного канала), но и уточнить ее локализацию, величину и характер. После этого специалисты определяются с методом устранения проблемы – как правило, буккальная пластика уретры требуется при наличии протяженных стриктур или тяжелых пороков мочеиспускательного канала.

После выбора метода буккальной пластики уретры определяется дата оперативного вмешательства, пациенту назначается дополнительное медицинское обследование. Оно включает в себя общие анализы крови и мочи, электрокардиограмму, консультацию анестезиолога (по причине использования общего наркоза). В тяжелых случаях при развитии обтурации мочеиспускательного канала до операции производится формирование фистулы мочевого пузыря для обеспечения оттока мочи. Кроме того, свищ потребуется в период заживления и восстановления после буккальной пластики уретры.

Техника проведения

После того, как анестезиолог погрузил пациента в сон, хирург производит забор материала для имплантации с внутренней поверхности щеки. Некоторые специалисты могут выполнять такую манипуляцию до наркоза. Берется участок слизистой с подслизистым слоем, его размер определяется потребностью в объеме замещения тканей мочеиспускательного канала и техникой буккальной пластики уретры, что обычно выясняется в рамках предоперационной подготовки. Затем, когда трансплантат взят, на поврежденную поверхность слизистой оболочки рта накладывается несколько рассасывающихся швов. Трансплантат очищается от жировой и соединительной ткани и подготавливается к пересадке.

Положение больного при проведении буккальной пластики уретры, как правило, на спине, хирургический доступ различается в зависимости от локализации сужения мочеиспускательного канала. При поражении головчатой или пенильной части обычно производят срединный разрез на нижней поверхности полового члена, при наличии протяженных стриктур задних отделов уретры пользуются чрезпромежностным доступом. Хирург достигает области сужения и иссекает рубцовые ткани, а в тяжелых случаях полностью удаляет пораженный отдел мочеиспускательного канала, после чего приступает к трансплантации подготовленного участка слизистой оболочки щеки. Существует несколько разновидностей техники одноэтапной буккальной пластики уретры, различающихся между собой способом наложения трансплантата и его соединения с тканями мочеиспускательного канала.

Самыми распространенными вариантами буккальной пластики уретры являются техники «накладки» участка слизистой на определенную поверхность мочеиспускательного канала (так называемая техника «onlay graft») – дорсальную, вентральную или латеральную. При этом на противоположной от области наложения стороне сохраняется непрерывность стенки канала. Такая методика буккальной пластики уретры позволяет минимизировать риск развития осложнений, относительно проста в выполнении. При наличии более протяженных стриктур и их расположении в пенильном отделе чаще прибегают к «вставке» трансплантата на дорсальной стороне уретры (техника «inlay graft»). В случае сильного разрастания рубцовых тканей могут использовать метод анастомической увеличительной пластики – при этом хирург формирует из трансплантата трубку и подшивает ее к дистальному и проксимальному концам мочеиспускательного канала. Эта разновидность буккальной пластики уретры также выполняется как этап пластических операций, направленных на увеличение длины полового члена.

Существуют комбинированные методы буккальной пластики уретры, применяющиеся при тяжелых поражениях мочеиспускательного канала и, особенно часто, после предыдущих неудачных попыток пластики. Как отдельный тип выделяется так называемая двухэтапная буккальная пластика уретры, в основном использующаяся при врожденных пороках развития мочеиспускательного канала. Она состоит из двух операций. В ходе первой происходит подшивание слизистой оболочки на подготовленную площадку. Через 4-6 месяцев после этого производят повторное хирургическое вмешательство с целью формирования трубки из прижившегося участка слизистой. Во всех случаях буккальной пластики уретры трансплантат размещают слизистым слоем внутрь просвета мочеиспускательного канала, а для его подшивания применяют рассасывающиеся швы.

Особенности послеоперационного периода и осложнения

Период восстановления после буккальной пластики уретры может различаться в широких пределах, все зависит от выраженности нарушения и техники операции. При двухэтапных операциях весь срок лечения может занимать почти год, при сравнительно небольших неосложненных стриктурах мочеиспускательного канала – 1-3 месяца. После операции пациенту назначается курс антибактериальных препаратов для предотвращения развития инфекции. Почти весь период восстановления после буккальной пластики уретры мочеиспускание осуществляется через уретральный катетер или надлобковый свищ мочевого пузыря. По мере заживления хирург сначала производит контрольное бужирование или ретроградную уретрографию для проверки состоятельности анастомоза и приживаемости трансплантата. Оценить жизнеспособность пересаженной слизистой оболочки при двухэтапной операции можно и визуально, при осмотре.

Самым частым осложнением буккальной пластики уретры является рецидив развития стриктуры мочеиспускательного канала. При коррекции пенильного отдела уретры возможно также формирование фистул и свищей, деформации полового члена, у некоторых мужчин может возникать эректильная дисфункция или расстройства эякуляции. Описаны случаи недержания мочи после проведения буккальной пластики уретры. В отдельных случаях отмечается развитие инфекционных осложнений, некроза пересаженных тканей, меатостеноза.

Стоимость в Москве

Цены на буккальную пластику уретры в Москве колеблются в намного более существенных пределах, нежели на другие хирургические вмешательства подобного типа. Это связано с большим количеством разнообразных техник операции, которые имеют различную сложность и, как следствие стоимость. Наиболее дорогими вариантами буккальной пластики уретры считаются комбинированные и двухэтапные методики – первая требует большого опыта хирурга и разработки плана операции в зависимости от конкретной ситуации, а вторая применяется при тяжелых поражениях мочеиспускательного канала. На стоимость буккальной пластики уретры в Москве также оказывает влияние статус медицинского учреждения, объем пред- и послеоперационного лечения и ухода, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.