Экстирпация матки (син. тотальная гистерэктомия) без придатков лапаротомным доступом предполагает удаление шейки и тела матки через полостной абдоминальный разрез (чревосечение). Возможность сохранения нормально функционирующих придатков в ходе экстирпации матки позволяет избежать развития искусственного климактерия и обеспечивает естественное течение перименопаузы. Данная операция может быть также выполнена из лапароскопического или влагалищного доступа.
Хирургическая гинекология выделяет следующие показания к экстирпации матки: наличие крупных фиброматозных опухолей, внутреннего эндометриоза (в т. ч. аденомиоза), рецидивирующих полипов и гиперплазии эндометрия, предопухолевых и начальных стадий опухолевых изменений в шейке и теле матки, повторяющихся кровотечений, выпадения матки. Проведение операции в объеме экстирпации матки считается целесообразным у женщин в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте. Условием экстирпации матки без придатков является отсутствие патологических изменений в яичниках и маточных трубах.
Целью предоперационного обследования перед проведением экстирпации матки является уточнение локализации и распространенности патологии, состояния смежных органов и резервных возможностей пациентки. В этой связи проводят ультразвуковую эхографию и компьютерную томографию брюшной полости и гениталий, гистероскопию с РДВ, кольпоскопию, исследование гинекологических мазков, при необходимости – цистоскопию и ректороманоскопию. Экстирпацию матки нельзя выполнять при острых воспалительных генитальных и экстрагенитальных процессах, а также тяжелых состояниях вне ремиссии или компенсации.
Техника операции экстирпации матки лапаротомным доступом
Экстирпация матки лапаротомным доступом выполняется через поперечный или срединный продольный разрез передней брюшной стенки длиной 10-15 сантиметров, обеспечивающий свободный доступ к органам таза, брюшной полости и забрюшинному пространству. Для обезболивания операции обычно применяется общий наркоз или эпидуральная анестезия.
Перед чревосечением влагалище и шейка матки тщательно санируются, выполняется тампонирование влагалища и катетеризация мочевого пузыря. После лапаротомии осуществляется ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства, матка фиксируется и выводится в рану. Производится клеммирование, пересечение и лигирование круглых связок матки, маточных концов и связок яичников. После вскрытия брюшины выделяются сосудистые пучки матки и крестцово-маточные связки, которые аналогично пересекаются с наложением кетгутовых лигатур. Затем из парацервикальной клетчатки выделяется шейка, при этом мочевой пузырь отводится к влагалищному своду. Осуществляется хирургическая обработка кардинальных связок, после чего вскрывается передний влагалищный свод, и в него заводится смоченная спиртом марлевая полоска (тампон поставленный до операции перед этим извлекается). Матка отсекается от влагалищной трубки наравне с влагалищными сводами. На культю влагалища накладываются швы.
Выполняется перитонизация культи влагалищной трубки и ее фиксация к культям связок и придатков матки. После ревизии и туалета раны брюшная стенка ушивается послойно. Производится выведение мочи катетером, санация влагалища и удаление из него марлевой полоски.
Послеоперационный период и осложнения экстирпации матки
Основными принципами послеоперационного ведения пациентки являются назначение адекватного обезболивания, коррекция гиповолемии, антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений, предупреждение тромбоэмболии, ранняя (на 2-е сутки) активизация, стимуляция моторики кишечника. Влагалищные спринцевания проводятся, начиная с 3–4-х суток после экстирпации матки. Домой пациентка может быть выписана на 10-12 сутки. Не менее 2-х месяцев рекомендуется ношение бандажа.
В ходе выполнения экстирпации матки через лапаротомный доступ у 1-2% пациенток случается ранение мочеточников мочевого пузыря, петель тонкого и толстого кишечника. В числе ранних послеоперационных осложнений у такого же количества женщин диагностируются кровотечения, гематомы клетчатки малого таза, эмболии легочной артерии и кишечная спаечная непроходимость.
К отсроченным осложнениям экстирпации матки относятся мочеполовые свищи, атония или гипотония мочевого пузыря, раневые инфекции, несостоятельность культи влагалища.
