В12-дефицитная анемия у детей

Анемия – широко распространенное состояние во всех возрастных группах. В развитых странах патология встречается у 20% малышей до 5 лет, у 6% детей 5-14 лет. После 14 летнего возраста частота болезни возрастает в 2 раза у девочек в связи с менструальным циклом. Кроме железодефицитных состояний, важную роль играет В12-дефицитная анемия у детей, которая встречается в 7-10 случаев на 100 тыс. населения до 18 лет. Несмотря на невысокую распространенность, она не теряет актуальности в практической педиатрии, поскольку сопровождается тяжелыми нарушениями кроветворения и патологиями нервной системы.

Водорастворимый витамин B12 не синтезируется в организме и поступает извне с продуктами животного происхождения (мясо, печень, молоко, яйца). Суточная норма для детей разного возраста составляет от 0,7 мкг до 3 мкг. При соблюдении сбалансированного рациона дефицит встречается крайне редко. Низкое поступление нутриента возможно у грудничков, чьи матери страдают от гиповитаминоза В12, и у детей, которые получают скудное или полностью вегетарианское питание.

Чаще всего формирование В12-дефицитной анемии у детей связывают с эндогенными причинами, которые вызывают нарушение метаболизма витамина, его повышенное потребление или усиленное выделение из организма. Все факторы риска, способствующие появлению витаминодефицита и нарушению кроветворной функции костного мозга, подразделяются на такие группы:

• Нарушения всасывания. При пернициозной анемии образуются аутоантитела к клеткам желудка, которые вырабатывают внутренний фактор Касла – вещество, необходимое для абсорбции В12. Мальабсорбция также наблюдается при атрофическом гастрите, целиакии, дисбактериозе и синдроме избыточного бактериального роста (СИБР).
• Наследственные факторы. При врожденном дефиците транскобаламина нарушается транспорт нутриента из кишечника к тканям, поэтому возникают признаки В12-дефицитной анемии. К редким причинам относят синдром Иммерслунд-Гресбека, при котором гиповитаминоз сопровождается протеинурией и патологией тонкого кишечника.
• Гельминтозы. При кишечных глистных инвазиях паразиты поглощают B12 и блокируют его поступление в кровь. Чаще всего такое состояние встречается при дифиллоботриозе, который вызван широким лентецом. Кроме конкурентного поглощения витамина, при гельминтозах наблюдается синдром мальабсорбции, ухудшающий работу ЖКТ.
• Воздействие закиси азота. В педиатрии вещество используется как относительно безопасное средство для ингаляционного наркоза, но при длительной анестезии нарушается обмен кобаламина и ускоряется его выведение из организма. Вторая причина анемии – употребление закиси азота как «веселящего газа», что встречается среди подростков.
• Соматические заболевания. При заболеваниях печени и гипопротеинемии снижается связывание В12 в сыворотке крови. Патологии почек, которые протекают с нарушением фильтрации и реабсорбции мочи, способствуют повышенным потерям нутриента. При злокачественных опухолях, талассемии, гипертиреозе наблюдается увеличенная потребность в кобаламине.

В12 поступает в организм в виде двух форм кобаламина: цианокобаламин и гидроксикобаламин, которые представляют собой витамеры. Далее они превращаются в активные соединения – метилкобаламин и аденозилкобаламин, отвечающие за все физиологические эффекты микронутриента. Вещество принимает участие в дифференцировке клеток, обеспечивает нейропротекторный и нейротрофический эффекты, способствует метаболизму жиров и некоторых микронутриентов.

Развитие В12-дефицитной анемии связывают с нарушением синтеза ДНК при нехватке фермента метионинсинтазы. Вследствие недостатка нуклеиновых кислот клетки-предшественники эритроцитов не могут делиться. Они растут и образуют мегалобласты – эритроциты крупных размеров, которые содержат мало гемоглобина и не способны проникать в мелкие капилляры. Также при гиповитаминозе нарушаются другие аспекты кроветворения: биосинтез гема, обмен фолатов.

В12-дефицитная анемия у ребенка

Заболевание характеризуется триадой: поражение системы крови, ЖКТ и нервной системы. В12-дефицитная анемия проявляется классическим анемическим синдромом: слабость, утомляемость, одышка и учащенное сердцебиение при физических нагрузках. Также у ребенка наблюдается постоянная сонливость, заторможенность, проблемы с запоминанием и концентрацией внимания на уроках. На фоне усиленного распада патологических эритроцитов возникает умеренная желтуха.

Поражение пищеварительной системы манифестирует снижением аппетита, воспалением языка, который приобретает характерный «лакированный» вид и малиновый цвет вследствие атрофии сосочков. Глоссит зачастую сопровождается ухудшением или полной утратой вкуса. У многих детей возникают заеды в углах рта (ангулярный стоматит). Из-за уменьшения желудочной секреции пища дольше переваривается, поэтому бывают жалобы на отрыжку, тяжесть в животе, понос.

Неврологический симптомокоплекс при В12-дефицитной анемии у детей представлен фуникулярным миелозом. Состояние проявляется онемением, ощущением ползания мурашек по рукам и ногам, угнетением физиологических рефлексов и возникновением патологического рефлекса Бабинского. При прогрессировании патологии наблюдается шаткость походки, снижение остроты зрения, затруднения при глотании и нечеткость речи.

В12-дефицитная анемия особенно опасна для грудничков и детей раннего возраста. Заболевание сопровождается хронической диареей, выраженной белково-энергетической недостаточностью и гипотрофией, которая становится причиной отставания в росте и физическом развитии. Возникают различные проявления неврологического дефицита, снижение иммунитета, частые инфекции дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы.

Серьезную проблему представляют психические расстройства: снижение памяти, когнитивные нарушения, депрессии и психозы, которые развиваются на фоне выраженного и длительного дефицита В12. Изредка у детей формируется судорожный синдром с клоническими мышечными сокращениями. Тяжелые формы В12-дефицитной анемии вызывают сердечную недостаточность и анемическую кому, которая обусловлена нарастающей гипоксией.

Пациенту требуется помощь педиатра и детского гематолога. Обследование начинается с консультации, во время которой выясняют особенности питания, течение беременности и родов у матери, наличие хронических заболеваний и врожденных патологий. При физикальном осмотре обнаруживают проявления анемического синдрома, признаки глоссита, легкую желтушность склер и кожи. Для точной диагностики В12-дефицитной анемии у детей используются:

• Клинический анализ крови. В гемограмме при В12-дефицитной анемии у детей определяют снижение гемоглобина, гиперхромию, макроциты и мегалобласты. Зачастую выявляют гиперсегментацию нейтрофилов, умеренное снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов.
• Биохимические исследования. В результатах анализа на витамины уровень В12 составляет менее 100 пг/мл крови, фолаты в пределах нормы. Дополнительно проводят исследование концентрации железа, ферритина и трансферрина, чтобы исключить железодефицитные состояния.
• Анализ мочи. Клинический анализ необходим для диагностики протеинурии, которая считается патогномоничным проявлением аутосомно-рецессивного синдрома Иммерлунд-Гресбека. Белок в моче также появляется при гломерулопатиях, которые считаются одной из причин гиповитаминоза В12.
• Тест Шиллинга. Функциональную пробу с радиоактивным меченым витамином проводят для оценки всасывания цианокобаламина в кишечнике. Отрицательные результаты теста наблюдаются при пернициозной анемии, синдроме мальабсорбции у детей с гастроэнтерологическими патологиями.
• Инструментальные методы. Для уточнения этиологии В12-дефицитной анемии назначают ЭФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка, исследование желудочной секреции, УЗИ брюшной полости. По показаниям диагностику дополняют рентгенографией органов грудной клетки и живота, УЗИ почек, стернальной пункцией.

Дифференциальная диагностика

В12-дефицитную анемию у детей дифференцируют с другими нарушениями кроветворения по мегабластоидному типу: врожденной орототацидурией, тиамин-зависимой мегалобластной анемией, эритролейкемией, синдромом Леша-Нихана. В ходе расширенной диагностики исключают прочие причины анемического синдрома и макроцитоза: апластическую анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию, сидеробластные анемии.

Анализ крови на витамин В12

Всем пациентам с гиповитаминозом и анемическим синдромом проводят заместительную терапию. Витамин B12 назначается в высоких дозировках в течение 4-х недель, после чего проводится поддерживающая терапия на протяжении 6-8 месяцев. Разовая доза препарата рассчитывается по весу и возрасту пациента. При врожденных патологиях или невозможности установить причину В12-дефицитной анемии показаны противорецидивные курсы лечения – 10-15 уколов ежегодно.

Первый показатель правильности назначенного лечения – ретикулоцитарная реакция, которая возникает на 7-10-й день после начала терапии. Уровень гемоглобина нормализуется спустя 1-1,5 месяца амбулаторной терапии. При исходном количестве гемоглобина менее 50 г/л необходимо лечение в условиях стационара. Кроме витаминотерапии, для быстрой коррекции состава крови проводят переливание эритроцитарной массы при постоянном контроле гемограммы.

Исход болезни определяется причиной дефицита и тяжестью анемии. Большинство случаев заболевания удается скорректировать с помощью курса заместительной терапии, однако пациентам с врожденными патологиями потребуется пожизненное диспансерное наблюдение и специальное лечение. Профилактика В12-дефицитной анемии предполагает рациональное питание, соблюдение правил гигиены для защиты от глистных инвазий, своевременную терапию соматических заболеваний.