Болезнь Бехчета у детей

Системный васкулит назван в честь турецкого дерматолога Хулуси Бехчета, который в 1937 году объединил известные ранее симптомы в единое заболевание и представил описание 7 клинических случаев. Патология чаще всего встречается в Средиземноморье, Центральной и Восточной Азии. Дети составляют 2,5-4,5% от всех пациентов с болезнью Бехчета, причем типичный возраст появления первых симптомов патологии в педиатрии – от 7 до 13 лет. Актуальность проблемы в детской ревматологии обусловлена тяжелым и непредсказуемым течением, высоким риском инвалидизации и жизнеугрожающих осложнений.

Точные этиологические факторы болезни Бехчета у детей неизвестны. В современной медицине заболевание относят к мультифакториальным. Для его развития требуется комбинация различных эндогенных и экзогенных причин, которые запускают патологические иммунные реакции. Предполагаемые факторы риска системного васкулита объединяют в две группы:

• Инфекционные агенты. Развитию заболевания способствуют стрептококки, стафилококки, герпесвирусы: вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус. Негативный вклад вносят нарушения состава кишечной микробиоты, бактериальные белки теплового шока, обладающие провоспалительной активностью.
• Генетическая предрасположенность. Болезнь Бехчета у детей связана с полиморфизмами генов HLA-B51, которые контролируют иммунный ответ и синтез цитокинов. Важную роль играют эпигенетические изменения, которые проявляются аберрантным метилированием генов, регулирующих адаптацию формы клетки к внешним воздействиям.

Болезнь Бехчета у детей развивается как аутоантиген-опосредованный воспалительный процесс, что подчеркивает ведущую роль иммунных нарушений. Инфекции выступают триггерами, которые активизируют мононуклеары и клетки эндотелия у предрасположенных пациентов. Затем начинается выброс медиаторов воспаления, которые влияют на нейтрофилы и моноциты, запускают процесс инфильтрации сосудистого русла и развитие классического васкулита.

Для заболевания характерны избыточные иммунные реакции, обусловленные снижением сдерживающей функции Т-хелперов и усиленной продукцией аутоантител. В крови появляются Т-лимфоциты, которые проявляют цитотоксичность к клеткам слизистых оболочек. Высокая хемотаксическая и фагоцитарная активность нейтрофилов вызывает поражение эндотелия и усиление симптоматики.

Болезнь Бехчета относится к васкулитам вариабельного типа. Ее важные отличия от других видов воспаления сосудов: одинаковая вероятность вовлечения в процесс артерий и вен разного диаметра, повышенный риск формирования аневризм, отсутствие гранулематозных очагов в сосудистых стенках. Заболевание не сопровождается специфическими нарушениями коагуляции, не увеличивает шансы раннего развития атеросклероза.

В практической ревматологии используют деление заболевания на степени тяжести (легкая, средняя и тяжелая) с учетом локализации патологического процесса, наличия неврологических симптомов и сосудистых тромбозов. Клинические проявления патологии также подразделяются на «большие» и «малые», в соответствии с чем при постановке диагноза возможны 3 варианты болезни Бехчета у детей:

• Полный тип: присутствие 4 больших признаков, к которым относят язвы в полости рта, язвенные дефекты на половых органах, офтальмологические патологии, специфические болезни кожи.
• Неполный тип: наличие 3 больших признаков, либо сочетание 2 больших и 2 малых критериев, либо поражение глаз в комбинации с 1 большим / 2 малыми симптомами.
• Вероятный тип: проявление 2 больших признаков, либо комбинация 1 большого и 2 малых клинических критериев.

Язвы на слизистой оболочке рта

Заболевание характеризуется полиморфной клинической картиной, что объясняет затруднения при его своевременной диагностике. Наиболее ранним признаком считается слизисто-кожный синдром. У 2/3 детей болезнь Бехчета начинается с появления множественных язв на слизистой оболочке рта. Дефекты быстро увеличиваются в размерах и вызывают сильную боль вплоть до невозможности приема пищи. Афтозный стоматит с трудом поддается лечению, рецидивирует не менее 3 раз в год.

Второй по частоте признак – язвы на гениталиях, которые развиваются у 50-85% пациентов. Они более крупные и глубокие, по сравнению с дефектами в полости рта, сопровождаются сильным болевым синдромом и нарушениями мочеиспускания. Поражение слизистых оболочек дополняется кожными симптомами у 86% пациентов. Болезнь Бехчета проявляется узловатой эритемой, узелковой и гнойничковой сыпью, экстрагенитальными язвами.

Офтальмологические симптомы возникают спустя 2-4 года после манифестации патологии. Они наблюдаются у 60-70% детей с болезнью Бехчета и представлены рецидивирующими воспалительными поражениями глазных оболочек по типу увеита. Заболевание характеризуется покраснением глаз, слезотечением, светобоязнью, ощущением пелены перед глазами, снижением четкости зрения. Иногда увеит сочетается с ретинитом, невритом зрительного нерва.

В 50% случаев болезнь сопровождается воспалением суставов в виде асимметричного олигоартрита или моноартрита. Поражение кишечника наблюдается у 2,8-32% пациентов и вызывает боли в животе, рвоту, диарею, желудочно-кишечные кровотечения. Изредка встречаются патологии сердца: внутрисердечный тромбоз, аритмии, инфаркт миокарда. Многие дети страдают от хронических психических проявлений: депрессии, генерализованного тревожного расстройства, когнитивных нарушений.

Появление болезни Бехчета у ребенка – предиктор более тяжелого течения, по сравнению со случаями манифестации во взрослом возрасте. Осложнения определяются клинической картиной, количеством вовлеченных в патологический процесс органов. Воспаление ЖКТ чревато перфорацией кишечника с развитием перитонита, острой мезентериальной ишемией, образованием глубоких язв. При эрозивном артрите возможно разрушение хрящей и инвалидизация больных.

Поражение легочных сосудов может стать причиной кровохарканья и массивного кровотечения, которое без своевременной помощи имеет неблагоприятный исход. Особую опасность представляют неврологические симптомы, которые возникают в 5-30% случаев в среднем спустя 5 лет от манифестации болезни. Они подразделяются на паренхиматозный менингоэнцефалит и непаренхиматозные патологии: тромбоз венозных синусов, церебральные аневризмы, менингеальный синдром.

Еще одно осложнение – генерализованное поражение сосудов. Для болезни Бехчета характерны рецидивирующие тромбозы, которые возникают у 23-38% пациентов, причем возможно, как поражение одного сосуда, так и смена локализаций образования тромба. Серьезную опасность представляет тромбоз глубоких вен, который в 8 раз чаще встречается у пациентов мужского пола и чреват жизнеугрожающими тромбоэмболическими осложнениями.

Ребенку с признаками системного васкулита требуется консультация детского ревматолога. На консультации изучают жалобы и семейный анамнез, проводят тест на феномен патергии. Для объективной оценки симптоматики используют индекс активности болезни Бехчета по шкале BDCAF, который учитывает клинические проявления, присутствующие в течение 4 недель перед осмотром. Для углубленного диагностического поиска применяются такие методы:

• Инструментальные исследования. Чтобы определить типичные симптомы, проводится осмотр глаз (биомикроскопия, офтальмоскопия), исследование кишечника (рентгенография с контрастированием, колоноскопия), диагностика суставов (УЗИ, рентгенография). Для выявления тромбозов выполняется ультразвуковое дуплексное сканирование. КТ или МРТ головного мозга назначают при неврологических симптомах.
• Лабораторные исследования. В активной фазе болезни Бехчета у детей наблюдается повышение острофазовых белков, провоспалительных цитокинов, ревматоидного фактора, сывороточного кальпротектина. Увеличение концентрации фекального кальпротектина указывает на поражение ЖКТ. Реже диагностируется возрастание уровня IgA. Около 60% пациентов позитивны по маркеру HLA-B51.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Бехчета дифференцируют с изолированным афтозным стоматитом, эрозивной формой красного плоского лишая, акантолитической пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой. Необходимо исключить системные аутоиммунные патологии: красную волчанку, синдром Рейтера, целиакию, воспалительные заболевания кишечника. В сложных клинических случаях дифференциальную диагностику проводят с редкими синдромами MAGIC и PFAPA.

Биомикроскопия ребенку

Заболевание требует пожизненного применения медикаментов, чтобы контролировать активность аутоиммунного и воспалительного процесса. Основу фармакотерапии при болезни Бехчета составляют иммуносупрессоры: глюкокортикостероиды (ГКС), цитостатические препараты, моноклональные антитела, производные 5-аминосалициловой кислоты. Учитывая токсичность терапии и риск побочных эффектов, в педиатрии нужно тщательно подбирать дозы и схемы применения лекарств.

Выбор препаратов зависит от разновидности болезни Бехчета, тяжести клинических проявлений. Помимо системного назначения лекарств, хороший эффект получают при местном применении ГКС: на слизистых оболочках полости рта, в виде глазных капель, в формате внутрисуставных инъекций. При рефрактерных к лечению тромбозах назначаются антикоагулянты. Сочетание болезни с активной вирусной инфекцией – показание к применению иммуноглобулинов.

Заболевание имеет хроническое течение и полностью не излечивается, но при правильном подборе терапии возможно достичь стойкой ремиссии. Уровень смертности при болезни Бехчета – около 5% в течение 10 лет наблюдения. При наличии неврологических проявлений прогноз ухудшается, показатель летальных исходов достигает 11% на протяжении первых 5 лет болезни. Ввиду неясности этиологических факторов меры первичной профилактики отсутствуют.