Синдром Блау (Саркоидоз с ранним началом, Ювенильный саркоидоз)

Синдром получил название в честь американского педиатра Эдуарда Блау, который впервые описал характерную клиническую картину в 1985 году. Заболевание также называют «ювенильным саркоидозом» или «саркоидозом с ранним началом». На сегодня в медицинской литературе описано менее 200 случаев патологии, большинство из которых носят семейный характер. Частота встречаемости болезни составляет около 1 случая на 1 млн. детей. В особую категорию выделяют спорадическую форму синдрома Блау, возникающую при отсутствии отягощенной наследственности.

Развитие синдрома Блау связывают с точечной мутацией в гене NOD2, который расположен на длинном плече 16-й хромосомы. Он отвечает за реакции врожденного иммунитета, контролирует воспалительные процессы и гибель клеток. При мутациях этого гена активизируется ядерный фактор «каппа-би», который стимулирует образование провоспалительных цитокинов и способствует развитию аутоиммунных реакций. Точные данные о патогенезе заболевания в современной ревматологии отсутствуют.

В большинстве случаев наблюдается семейный вариант синдрома Блау, который вызван аутосомно-доминантной передачей мутантного гена. Риск заболевания есть у детей обоего пола, патология может проявляться в каждом поколении. Существует спорадический вариант, при котором генная аномалия возникает de novo. Причины этой формы пока не установлены, обсуждается роль тератогенных факторов, экстрагенитальных заболеваний матери.

Синдром Блау

Манифестация ювенильного саркоидоза происходит в возрасте до 4 лет. Первым симптомом болезни является сыпь, которая сначала возникает на лице, затем распространяется по туловищу. Высыпания представлены мелкими красными или коричневыми точками, которые не зудят и не вызывают дискомфорта. Зачастую кожные проявления синдрома развиваются уже в возрасте одного месяца. В дальнейшем сыпь может самопроизвольно разрешатся и возникать вновь, протекая в форме перемежающихся приступов.

Второй составляющей триады является поражение суставов. Суставные симптомы развиваются в возрасте до 10 лет. Сначала родители замечают у ребенка опухоль на тыльной стороне стопы или запястья, после чего возникают признаки артрита: воспаления, покраснения, боли в суставах. Чаще всего наблюдается симметричное поражение запястий, коленных и голеностопных суставов. Затем развивается камптодактилия на фоне гипертрофического тендосиновита.

Третьим симптомом заболевания является поражение глаз. Сначала возникает гранулематозный иридоциклит и задний увеит, который протекает бессимптомно. Без лечения такое состояние переходит в тяжелый панувеит, ретинальную васкулопатию, отек зрительного нерва. Около трети пациентов с синдромом Блау отмечают ухудшение зрения вплоть до необратимой слепоты, у них сохраняется повышенная вероятность развития катаракты, вторичной глаукомы.

Заболевание характеризуется относительно доброкачественным течением, поскольку до возраста 40-50 лет большинство пациентов сохраняют подвижность, трудоспособность и возможность самообслуживания. Одним из основных негативных последствий являются стойкие контрактуры суставов, которые особенно выражены у пожилых больных. Они снижают объем активных движений, затрудняют выполнение мелких движений пальцами рук. Со временем происходит инвалидизация пациентов.

Поскольку синдром относятся к системным аутовоспалительным процессам, он может протекать с характерными поражениями внутренних органов и систем. Для ювенильного саркоидоза характерна злокачественная легочная и системная гипертензия, гранулематозное поражение аорты и других крупных сосудов. У некоторых пациентов возникает аутоиммунное повреждение печени, почек и легких, которые приводят к полиорганной недостаточности и нередко заканчиваются летально.

Консультирование детей с проявлениями синдрома Блау находится в компетенции врача-педиатра, к расширенному осмотру привлекают детского ревматолога, дерматолога, офтальмолога. Для подтверждения наследственной этиологии заболевания обязательна консультация генетика. Комплексное обследование при подозрении на ювенильный саркоидоз включает:

• УЗИ суставов. Эхосонография является наиболее доступным и безопасным методом диагностики в педиатрической практике. По результатам ультразвуковой визуализации определяются кистообразные опухоли, на поздних стадиях видны множественные воспалительно-деструктивные поражения. Для уточнения патоморфологических изменений применяют рентгенографию суставов.
• Биопсия. Для подтверждения синдрома Блау используют образцы кожи, синовиальной оболочки, конъюнктивы. При гистологической диагностике определяют неказеозное гранулематозное воспаление, наличие эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток в коже. При этом следы бактериальной или микотической инфекции отсутствуют.
• Генетическая диагностика. Выявление специфической мутации NOD2 – основной метод верификации диагноза. Обследование проводится детям с характерными клиническими проявлениями и результатами гистологического анализа. В отдельных случаях возможно пренатальное генетическое тестирование.
• Лабораторные методы. В гемограмме наблюдается повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Характерно увеличение острофазовых показателей, другие изменения в биохимии крови обусловлены сопутствующими поражениями почек и печени. Всем пациентам выполняется иммунограмма для исключения первичных нарушений работы иммунной системы.

Дифференциальная диагностика

Поскольку синдром Блау относится к орфанным заболеваниям, при постановке диагноза нужно исключить более распространенные патологии. Дифференциальная диагностика проводится с полиартритом, системным ювенильным идиопатическим артритом, системным гранулематозным васкулитом. При симптомах иммунных нарушений исключают первичные иммунодефициты. Гранулематозное воспаление требует дифференцировки с хронической грибковой и микобактериальной инфекцией.

Консультация детского ревматолога

На сегодня эффективная терапия ювенильного саркоидоза не разработана. Поскольку невозможно устранить генетическую причину заболевания, пациентам проводится патогенетическое лечение с применением глюкокортикостероидов и цитостатиков. Препараты купируют суставной и кожный синдромы, уменьшают интенсивность воспаления и замедляют деструктивные изменения суставов. По показаниям лечение дополняют препаратами на основе рекомбинантных антител.

Большое значение в комплексной терапии синдрома имеет физиолечение. Пациентам назначается иглорефлексотерапия, лазеротерапия, электрофорез, бальнеотерапия. Для разработки суставов показаны курсы лечебной физкультуры (ЛФК). Хирургическое лечение проводится по индивидуальным показаниям: эндопротезирование суставов, удаление катаракты, витрэктомия, в особо неблагоприятных случаях – эвисцерация глазного яблока.

Поскольку при синдроме Блау есть риск ранней инвалидизации и потери зрения, важную роль приобретают реабилитационные мероприятия. Для детей они предполагают обучение в коррекционных классах и инклюзивной среде, участие психолога и дефектолога, если это необходимо. Важна профессиональная ориентация с учетом возможных осложнений и ограничений подвижности в будущем. Во взрослом возрасте для минимизации последствий артритов используются различные варианты ортезов.

Синдром Блау отличается хроническим прогрессирующим течением и непредсказуемой тяжестью симптоматики, поэтому прогноз сомнительный. Большинство пациентов живут до преклонного возраста, однако сталкиваются с инвалидизацией по суставному синдрому и по зрению (при тяжелом течении увеита). Профилактика заболевания заключается в медико-генетическом консультировании пар, которые планируют беременность и имеют отягощенную наследственность.