CAKUT-синдром

Аббревиатура CAKUT обозначает термин «congenital anomalies kidney and urinary tract», который в русской интерпретации звучит как «врожденные аномалии почек и мочевых путей (ВАПМП)». Частота встречаемости синдрома составляет от 3 до 6 случаев на 1000 новорожденных. Он вызывает более 50% случаев хронической болезни почек (ХБП), поэтому имеет большое значение в детской нефрологии. Заболевание с одинаковой частотой встречается у детей обоего пола. Существенные этнические и географические особенности его распространения не обнаружены.

Как и другие врожденные пороки у детей, аномалии почек и нижних мочевыводящих путей имеют мультифакториальную природу и недостаточно изученную этиологию. От вида и времени воздействия провоцирующего фактора зависит, какие именно нарушения развития возникнут у конкретного пациента и насколько сильно пострадает мочевыделительная функция в постнатальном периоде. Основные причины CAKUT-синдрома:

• Генетические мутации. Развитие заболевания связывают с аномалиями генов PAX2 и HNF1B, которые играют решающую роль в эмбриональном формировании и дифференцировке почечной ткани и структур мочевых путей. Если патология сопровождается поражением других органов и систем, такую форму болезни называют синдромным CAKUT.
• Внешние воздействия. Вероятность почечных аномалий повышается, если беременная женщина принимает нефротоксические препараты, имеет дефицит фолиевой кислоты и железа. Независимым фактором риска CAKUT-синдрома выступает сахарный диабет у матери, в том числе гестационные нарушения углеводного обмена, которые не были вовремя диагностированы.

Наследственный характер патологии определяется у детей в 10-20% случаев. В основном передача генов, отвечающих за развитие урологических аномалий, происходит по аутосомно-доминантному механизму. Младенцу достаточно иметь копию мутантного гена от одного из родителей, чтобы у него развились характерные мутации. В редких случаях определяют аутосомно-рецессивный путь наследования, когда для формирования CAKUT-синдрома нужно получить по одному аномальному гену от каждого из родителей.

Заболевание включает разные врожденные пороки, которые варьируют от бессимптомных аномалий до критических нарушений структуры органов. Поражение почек представлено агенезией – отсутствием органа, гипоплазией – недоразвитием паренхимы, аномалиями формы, размеров и расположения. Нередко диагностируется поликистоз почек. Аномалии мочевых путей включают удвоение мочеточников, мегауретер, стеноз пузырно-мочеточникового соустья, клапаны задней уретры.

Характер и степень тяжести пороков зависит от времени патологического воздействия и коррелирует с особенностями эмбриогенеза органов мочевыделительной системы. Формирование вторичной «взрослой» почки (метанефрос) у детей начинается на 2-м месяце внутриутробного развития, к окончанию 12-й недели гестации орган начинает функционировать. Мочевой пузырь и уретра образуются на 4-8-й неделях антенатального периода жизни.

Нарушения эмбриогенеза на 4-7-й неделях гестации становятся причиной тяжелых вариантов CAKUT-синдрома, поскольку тератогенные факторы приводят к полному отсутствию органов или их значимым структурным изменениям. Такое состояние чаще связано с генетическими аномалиями. Экзогенные влияния во второй половине внутриутробного развития вызывают незначительные структурные или функциональные нарушения в почках и мочевыводящей системе.

УЗИ почек ребенку

Время появления и интенсивность клинических признаков CAKUT-синдрома зависит от типа патологии Одностороннее некритическое поражение органов мочевыделения длительное время никак себя не проявляет, обнаруживаясь только при развитии осложнений. Симптомы грубых аномалий почек (агенезия) и нижних мочевыводящих структур возникают в первые недели после рождения ребенка.

Многие младенцы с CAKUT-синдромом рождаются недоношенными, имеют низкую массу тела, видимые деформации скелета и лица. У детей наблюдается болезненный вид, патологическая бледность кожи, постоянная вялость и сонливость. Нарастание интоксикации становится причиной полиморфных неврологических проявлений вплоть до потери сознания и комы. Также характерно уменьшение объема и частоты мочеиспусканий.

Присоединение инфекции на фоне аномалий выделительной системы становится причиной пиелонефрита, который проявляется высокой лихорадкой, слабостью, многократным срыгиванием и рвотой. Моча мутнеет и приобретает резкий неприятный запах. Инфекционный синдром у детей дополняется вялым сосательным рефлексом, отказом от груди, в старшем возрасте – отсутствием аппетита, жалобами на тошноту и головные боли.

Сочетанное поражение разных отделов мочевыделительной системы у детей протекает тяжелее, чем изолированные аномалии одного органа. В 48-59% случаев CAKUT-синдром вызывает хроническую почечную недостаточность уже в детском возрасте. У 34-43% пациентов со временем развиваются терминальные формы болезни почек, которые требуют проведения заместительной терапии, сочетаются с нарушениями иммунной функции, гемодинамики, процессов кроветворения.

Комплекс аномалий CAKUT наблюдается при более чем 500 различных наследственных синдромах, которые поражают мочевыделительную, сердечно-сосудистую пищеварительную и нервную систему. Синдромная форма заболевания отличается тяжелым течением, появлением признаков сразу после рождения, быстрым развитием полиорганной недостаточности. Нередко такие дети умирают в неонатальном или младенческом периоде.

Благодаря усовершенствованию ультразвуковой диагностики стало возможным пренатальное выявление многих пороков развития при проведении плановых УЗИ-скринингов. Раннее обнаружение признаков CAKUT-синдрома необходимо для выбора тактики пролонгирования беременности и неотложной помощи ребенку в неонатальном периоде. После рождения пациентам проводится комплексное обследование с использованием следующих методов:

• УЗИ мочевыделительной системы. При сонографии удается обнаружить изменения расположения, размеров и структуры почечной паренхимы. Также хорошо визуализируется расширение мочеточника, деформация мочевого пузыря. Исследование дополняется ультразвуковой допплерографией почечных сосудов для диагностики сопутствующих аномалии артерий и вен.
• Экскреторная урография. Рентгенологическая визуализация с контрастированием дает ценную информацию о структуре чашечно-лоханочной системы и всех отделов мочевыводящих путей. По особенностям распределения и скорости продвижения контрастного вещества оценивают функциональную активность почечной паренхимы и проходимость мочеточников.
• Реносцинтиграфия. Радионуклидное сканирование почек признано одним из самых информативных методов для оценки структурных изменений (статическое исследование) и особенностей работы выделительной системы (динамическое исследование). Реносцинтиграфию используют как уточняющую диагностику в сложных случаях.
• КТ почек. Компьютерная томография обеспечивает послойные снимки почек и всех мочевых путей, на которых удается детально рассмотреть структурные изменения и определить характер врожденной аномалии. Для более четкой визуализации стенок мочевыводящих путей и окружающих их мягких тканей проводятся МРТ почек и органов малого таза.
• Микционная цистография. Функциональная диагностика назначается для подтверждения рефлюкса мочи из пузыря обратно в мочеточники – одного из самых распространенных последствий CAKUT-синдрома. Исследование в основном проводится у детей школьного возраста, которые могут соблюдать все указания врача во время процедуры.
• Лабораторные исследования. При постановке диагноза у детей необходим комплекс стандартных методов: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови и измерение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Для оценки почечной функции назначают пробу по Зимницкому, по показаниям проводят бакпосев мочи.

Дифференциальная диагностика

Современные методы визуализации дают четкое изображение структур выделительной системы для безошибочной диагностики пороков ее развития у детей. Большие сложности представляет дифференцировка спонтанных аномалий и нарушений, связанных с генетическими заболеваниями: синдромом Меккеля-Грубера, Жубера, «короткого ребра» (комплекс синдромов Салдино-Нунана, Маевского, Верма-Наумова и Бимер-Лангера). CAKUT с поликистозом почек требует исключения синдрома Барде-Бидля.

Гемодиализ

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – единственный радикальный способ коррекции врожденных пороков при CAKUT-синдроме. В зависимости от характера аномалии проводят удаление добавочной или нефункционирующей почки, создание уретероцистоанастомоза, стентирование почечных лоханок. Пациентам с терминальной формой ХБП по возможности проводят нефротрансплантацию, которая восстанавливает мочевыделительную функцию и улучшает отдаленный прогноз.

Консервативная терапия

Этиопатогенетическое медикаментозное лечение показано при осложнении врожденных пороков приобретенными заболеваниями: пиелонефритом, инфекциями нижних мочевых путей, мочекаменной болезнью. При прогрессирующем снижении СКФ у детей рекомендована заместительная почечная терапия методами гемодиализа или перитонеального диализа, чтобы избежать уремии и других жизнеугрожающих осложнений.

Поскольку у многих пациентов возникают хронические заболевания почек, большое внимание уделяется диете и питьевому режиму. Чтобы минимизировать отеки и риск развития артериальной гипертензии, рекомендовано уменьшить потребление поваренной соли, следить за количеством выпитой жидкости и объемом мочеиспусканий. Низкобелковый рацион улучшает состояние больного, но редко применяется в педиатрии, чтобы не усугублять задержку физического развития.

Заболевание характеризуется неблагоприятным течением, поскольку без лечения множественные пороки становятся причиной критических нарушений почечной функции и ранней инвалидизации у детей. Прогноз ухудшается при сочетании CAKUT-синдрома с патологиями других систем органов. Эффективные меры первичной профилактики не разработаны ввиду большого разнообразия генетических и тератогенных факторов, влияющих на внутриутробное развитие органов мочевыделения.