Аллергия к белкам коровьего молока у детей

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) – распространенный вариант пищевой аллергической реакции у детей раннего возраста. При опросе родителей и анализе клинических проявлений частота встречаемости достигает 10-15%, но по данным лабораторной диагностики АБКМ поражает не более 2-3% грудничков. Значимая роль болезни в современной педиатрии обусловлена полиморфной симптоматикой, трудностями в подборе рациональной схемы вскармливания младенца, риском развития других аллергических заболеваний в будущем.

Среди всех белков коровьего молока иммунные реакции чаще всего провоцируют бета-лактоглобулин, казеин, альфа-лактальбумин и бычий сывороточный альбумин. Первые два протеина термостабильны, поэтому тепловая обработка не снижает их аллергенного потенциала. Другие относятся к термолабильным, представляют опасность в сыром виде. Формированию аллергии к белкам коровьего молока у детей и способствуют следующие факторы:

• Искусственное вскармливание. Грудное молоко – физиологичный и менее аллергенный источник питательных веществ, по сравнению с молочными смесями, даже если они имеют тщательно продуманный состав. Среди грудничков, которые преимущественно питаются материнским молоком, частота заболевания составляет 0,5-1,5%, среди детей-«искусственников» – от 2% до 5%.
• Наследственная предрасположенность. Врожденные особенности иммунного ответа на чужеродные вещества определяют риски атопических заболеваний. Если один из родителей страдает любой формой аллергии, вероятность развития АБКМ у ребенка составляет 20-35%. Когда болеют оба родителя, этот показатель возрастает до 40-60%.
• Экзогенные факторы. Сенсибилизация к другим пищевым и бытовым аллергенам повышает вероятность АБКМ. Механизм объясняется перекрестными аллергическими реакциями и в основном возникает у детей с наследственной предрасположенностью. К факторам риска также относят проживание в экологически неблагоприятных регионах с большим количеством атмосферных загрязнений.

При АБКМ происходит дегрануляция тучных клеток, выброс биоактивных веществ, воспалительный процесс в стенке кишечника. Циркуляция иммунных комплексов вызывает системные аллергии, затрагивающие кожу, респираторный тракт и другие органы. По механизму развития аллергия на молочные белки подразделяется на 2 типа. Первый тип связан с иммуноглобулинами Е (IgE), второй обусловлен реакциями комплемента, других видов антител и Т-клеток.

Появление АБКМ на грудном вскармливании обусловлено способностью антигенов воздействовать на материнское молоко. Когда кормящая женщина употребляет продукты из коровьего молока, компоненты их белков из просвета кишечника попадают в лимфоидные узелки (пейеровы бляшки), где активируют Т- и В-лимфоциты. Далее активированные клетки мигрируют по кровеносным сосудам и могут достигать молочных желез, после чего попадают в грудное молоко.

Аллергия к белкам коровьего молока

Аллергия к белкам коровьего молока бывает немедленной и отсроченной. При немедленном типе клинические проявления возникают вскоре после употребления молочных продуктов. При отсроченных реакциях симптомы болезни развиваются спустя несколько часов или даже дней. В практической педиатрии также используют патогенетическую классификацию, согласно которой АБКМ делится на 2 группы:

• IgE-опосредованная. К этой категории относят системные анафилактические реакции и локальные клинические проявления: гастроинтестинальные, респираторные, кожные.
• Не IgE-опосредованная. Такой тип аллергии включает атопический дерматит, синдром Гейнера, широкий спектр гастроинтестинальных патологий: аллергический эозинофильный эзофагит, колики, запоры.

Для аллергии к белкам коровьего молока у детей характерен полиморфизм симптомов, вовлечение в патологический процесс как минимум двух систем органов. У всех детей возникают признаки диспепсических расстройств: частые срыгивания и рвота, диарея или запор, большое количество слизи в испражнениях. Аллергические реакции становятся причиной 15% случаев упорных младенческих колик, из-за которых грудничок постоянно плачет, тужится и кряхтит, плохо спит.

Кожные симптомы представлены атопическим дерматитом который проявляется плотными красными бляшками, постоянным зудом, зонами утолщения и шелушения при хроническом течении болезни. Также возможна крапивница – зудящие розовые волдыри, возникающие вскоре после употребления молока. Респираторные признаки включают насморк, заложенность носа, одышку и свистящее дыхание. У некоторых младенцев аллергия сопровождается конъюнктивитом.

Серьезную опасность представляет аллергия немедленного типа. При отеке Квинке патологический процесс может распространяться на гортань, вызывая асфиксию. Анафилактический шок проявляется резким падением артериального давления и угнетением сознания, без экстренной помощи он завершается летальным исходом. При не IgE-опосредованной аллергии возможен тяжелый энтероколит с метаболическим ацидозом и шокоподобной реакцией.

Развитие аллергии к белкам коровьего молока у детей рассматривается как первый этап атопического марша. АБКМ диагностируется у 85% младенцев с проявлениями атопического дерматита, который в будущем дополняется сенсибилизацией к респираторным антигенам и развитием аллергического ринита. При сочетании неблагоприятных факторов у такого ребенка со временем формируется бронхиальная астма. До 18% пациентов с БА имеют непереносимость молочных белков.

Симптомы, предположительно связанные с пищевой аллергией, требуют углубленного обследования у педиатра или детского аллерголога. Для постановки диагноза необходим анализ анамнестических данных: характер вскармливания, наличие и состав прикорма, время появления и тяжесть клинических проявлений. Важную роль играет семейный анамнез, особенности питания матери при грудном вскармливании. Для верификации диагноза используются следующие методики:

• Кожные тесты. Аллергопробы информативны для выявления IgE-опосредованных аллергических реакций. Их проводят детям с 6 месяцев, используя антигены белков коровьего молока и другие распространенные виды пищевых аллергенов для определения поливалентных иммунных реакций. Покраснение, зуд и волдырь в зоне проведения теста свидетельствует о наличии аллергии.
• Иммунологические анализы. Для диагностики IgE-опосредованных вариантов заболевания назначают исследования специфических антител класса Е. Другие типы заболевания определяют по результатам теста активации базофилов, анализа высвобождения лейкотриенов и других высокочувствительных методик.
• Диагностическая безмолочная диета. Исключение молочных продуктов – универсальный метод, с помощью которого подтверждают любой тип АБКМ. При реакциях немедленного типа достаточно 7-10 дней наблюдения, отсроченные аллергические проявления требуют диагностики в течение 2-4 недель. При подозрении на множественную пищевую аллергию назначается строгая элиминационная диета.
• Провокационная проба. Введение аллергена в виде двойного слепого плацебо-контролируемого испытания – мировой «золотой стандарт» для подтверждения диагноза в сложных случаях. В российских клинических рекомендациях такой метод не сертифицирован. Его могут заменять диагностическим введением продукта в минимальном количестве.

Дифференциальная диагностика

При постановке окончательного диагноза необходимо исключить другие типы пищевых реакций: лактазную недостаточность, дефицит липаз, глютеновую энтеропатию (целиакию). Дифференциальная диагностика проводится с пищевой токсикоинфекцией, неиммунными реакциями на посторонние загрязнители в молочной пище. АКБМ также дифференцируют с состояниями, которые не связаны с едой: функциональной диспепсией, воспалительными заболеваниями кишечника.

Аллергопробы

Диетотерапия

Элиминационная диета – основной способ контроля аллергических симптомов. Для ребенка подбирают индивидуальный рацион с учетом типа вскармливания, вида АБКМ, интенсивности клинических проявлений и других факторов. В стандартных случаях диетотерапия назначается на 6 месяцев, после чего проводится повторная клиническая оценка и решается вопрос о расширении рациона. Тяжелые формы АКБМ требуют соблюдения специального рациона в течение 1-1,5 лет.

Когда младенец находится на грудном вскармливании, элиминационная диета назначается для матери. Женщине нужно отказаться от потребления молока, всех видов молочных продуктов и блюд из говядины. Результаты оценивают спустя 2-3 недели. В норме состояние ребенка улучшается: нормализуется работа пищеварительного тракта, уменьшаются или полностью исчезают кожные симптомы. Если лечение не дает результата, рассматривают переход на специализированную смесь.

Детям на искусственном и смешанном вскармливании назначают лечебные молочные смеси с высокогидролизованными протеинами. В таких продуктах белки подвергаются ферментации, ультрафильтрации, тепловой обработке. Молекулы имеют минимальный размер и низкий аллергенный потенциал, поэтому не вызывают симптомов АБКМ. В тяжелых случаях применяют смеси на основе аминокислот, которые имеют высокую усвояемость, быстро корректируют синдром мальабсорбции.

Медикаментозная терапия

При острых аллергических проявлениях используют антигистаминные препараты 2-го поколения. Они назначаются кратковременными курсами для стабилизации состояния ребенка. Длительный прием не рекомендуется ввиду многочисленных побочных действий. Для ухода за кожей потребуются эмоленты и другая гипоаллергенная косметика со щадящими формулами, которая не будет усугублять дерматологические симптомы.

Экспериментальное лечение

Ученые разрабатывают методику аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) для детей с АБКМ. Она предполагает постепенное дозированное воздействие аллергена, чтобы сформировать толерантность к белкам коровьего молока. Сложность в проведении лечения обусловлена низкой доказательной базой, противоречивыми данными о безопасности. Наряду с исследованиями об эффективности иммунотерапии есть сведения о побочных реакциях и усугублении симптомов аллергии.

Многие случаи аллергии к белкам коровьего молока разрешаются самостоятельно с возрастом, поэтому при соблюдении диеты в младенчестве исход заболевания благоприятный. У 85% малышей к трем годам формируется стойкая толерантность к протеинам. К 6-летнему возрасту большинство детей без проблем употребляют молочные продукты, за исключением случаев поливалентной аллергии и прогрессирования атопического марша.

Специальная профилактика показана детям с отягощенным семейным анамнезом. По возможности проводится исключительно грудное вскармливание до 4-6-месячного возраста. Если у матери есть аллергические болезни, ей нужно соблюдать индивидуальную гипоаллергенную диету. Другие пищевые ограничения не требуются. Для детей, получающих молочную смесь, выбирают составы на основе частично гидролизованного белка.