FIRES-синдром

Эпилептические синдромы у детей – актуальная проблема современной педиатрии и неврологии. Один из представителей данной группы заболеваний – синдром FIRES, аббревиатура которого расшифровывается как «febrile infection-related epilepsy syndrome». Термин используется в медицинском сообществе с 2006 года. На сегодня в литературе описано 70-80 эпизодов болезни, ее приблизительная частота составляет 1 случай на 100 тыс. детского населения. Однако большинство ученых предполагают, что истинная распространенность FIRES-синдрома намного выше.

Этиология FIRES-синдрома точно не установлена. Пусковым фактором выступает лихорадка, которая в 59% случаев связана с респираторной инфекцией, в 7% случаев – с острой кишечной инфекцией. В остальных случаях причина повышения температуры тела остается неизвестной. При этом инфекционный агент не участвует в дальнейшем развитии болезни и поражении головного мозга, что подтверждается многочисленными исследованиями ликвора и биоптатов нервной ткани.

Существуют несколько теорий, объясняющих появление FIRES-синдрома. Согласно первой из них, эпилептические приступы обусловлены острым энцефалитом и поражением нервной ткани вокруг Сильвиева водопровода. Вторая теория на первый план выдвигает воспалительно-опосредованные и аутоиммунные повреждения мозгового вещества. В последние годы рассматривается возможность генетической предрасположенности, но эта гипотеза пока не нашла подтверждения.

Ключевую роль в механизме развития заболевания играет двустороннее поражение гиппокампа, вызванное длительным эпилептическим приступом и лихорадкой. Эта структура располагается в височном отделе головного мозга и отвечает за функцию памяти. При FIRES-синдроме наблюдается гипокампальный склероз в сочетании с кортикально-субкортикальной атрофией нервной ткани, в результате чего страдают когнитивные возможности.

Вторая важнейшая составляющая патогенеза – воспалительный процесс, который вызывает каналопатию в мембранах клеток и нарушает обмен ионов. На фоне воспаления в крови резко возрастает количество глутамина, простагландинов, цитокинов и других биоактивных молекул. Все это приводит к повышенной возбудимости нейронов головного мозга, способствует формированию стойких эпилептических очагов.

FIRES-синдром у ребенка

Возраст дебюта FIRES-синдрома варьирует от 2 до 17 лет. Преимущественно болеют школьники, пик диагностики эпилептической энцефалопатии приходится на 8-9-летный возраст. FIRES-синдром манифестирует судорожными приступами, которые возникают у ранее здоровых детей одновременно с лихорадкой или спустя 3-5 суток после ее начала. Первые судороги бывают локальными – подергивание отдельных групп мышц, или генерализованными – классический пароксизм с нарушением сознания.

Среди парциальных эпилептических приступов преобладает подергивание и отклонение глазных яблок, мышечные спазмы с одной стороны лица. Нередко наблюдаются сложные парциальные припадки, которые способны переходить в генерализованные. На этом этапе у 41% детей определяют различные двигательные нарушения: мышечную слабость, тремор, дискоординацию движений. У трети пациентов развиваются психические расстройства, немотивированная агрессивность или апатия.

В течение 24-36 часов после дебюта клинические проявления FIRES-синдрома нарастают: приступы становятся более тяжелыми, частыми и длительными. Болезнь переходит в эпилептический статус, характеризующийся серией судорожных пароксизмов, во время которых пациент не приходит в сознание. Длительность острого периода – от нескольких дней до 2-3 месяцев. Статус не купируется противосудорожными препаратами и требует погружения больного в медикаментозный сон.

После завершения эпилептического статуса наступает второй период болезни – неврологические последствия, вызванные повреждением мозга. В восстановительной фазе на первый план выходят интеллектуальные нарушения: утрата ранее имевшихся моторных и речевых навыков, затруднения в освоении новых знаний. Зачастую сохраняется эмоциональная неустойчивость, сложности с концентрацией внимания, быстрая утомляемость при решении интеллектуальных задач.

Эпилептический статус ­– угрожающее жизни состояние, которое чревато отеком головного мозга, вклинением и ущемлением ствола мозга, летальным исходом. В перечень возможных осложнений этого состояния входит тромбоз церебральных сосудов, кровоизлияние в мозг, внутричерепная гипертензия. Длительное пребывание в реанимационном отделении повышает риск аспирационной пневмонии, нозокомиальной инфекции, почечной и печеночной недостаточности.

Уровень смертности в первой фазе FIRES-синдрома достигает 30%. Вероятность неблагоприятного исхода прямо пропорциональна длительности пребывания в коматозном состоянии. У 90-100% выживших впоследствии формируется фармакорезистентная эпилепсия, которой может предшествовать «светлый» промежуток длительностью 2-6 месяцев. Как минимум у 2/3 пациентов развивается умственная отсталость разной степени тяжести.

Дети с судорожным синдромом нуждаются в неотложной медицинской помощи, госпитализации в стационар, экстренной консультации детского невролога. При осмотре обращают внимание на особенности эпилептического приступа, проверяют уровень сознания, оценивают наличие гипорефлексии, парезов или других неврологических знаков. Для диагностики синдрома FIRES потребуется подробный анамнез заболевания и жизни, результаты следующих методов исследования:

• Электроэнцефалография. В остром периоде FIRES-синдрома определяют диффузную дельта-активность с высокими амплитудами, медленную активность в лобных отведениях. В хронической фазе обнаруживается фокальная эпилептиформная активность.
• МРТ головного мозга. Острая фаза проявляется отеком мозга либо отсутствием любых специфических изменений. Спустя несколько месяцев на снимках можно обнаружить гиперинтенсивность в области гипокампа и миндалевидного тела.
• Люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости определяют невысокий плейоцитоз за счет лимфоцитов, незначительное повышение уровня белка, прежде всего провоспалительных маркеров. При микробиологических анализах не обнаруживаются следы вирусов или антител к ним.

Дифференциальная диагностика

При постановке окончательного диагноза FIRES-синдром дифференцируют с другими эпилептическими состояниями детского возраста – синдромами IHHE, Дузе, Леннокса-Гасто. Необходимо исключить первичную эпилепсию, которая имеет эндогенную природу и не связана с внешними факторами. При нетипичной клинической картине дифференциальную диагностику проводят с мышечной дистонией пароксизмальной миоплегией, синкопальным состоянием, синдромом Туретта.

ЭЭГ ребенку

Консервативная терапия

Противосудорожные препараты неэффективны для устранения эпилептического статуса. В течение всего острого периода заболевания пациент находится в состоянии медикаментозного сна, который позволяет контролировать симптоматику и снизить повреждение головного мозга. Проводится непрерывный мониторинг витальных функций, респираторная поддержка с помощью ИВЛ, введение симптоматических препаратов.

Эффективные схемы медикаментозной терапии не разработаны, поэтому дополнительное лечение назначается на основе клинического опыта и научных публикаций. Описаны случаи успешного применения глюкокортикостероидов в высоких дозах, внутривенных иммуноглобулинов, плазмафереза. Для поддержания функций мозга применяют препараты пиридоксина, биотина, микроэлементов. В хронической фазе болезни показаны противосудорожные препараты для контроля эпилепсии.

Реабилитация

После восстановления сознания ребенок заново учится ходить, говорить, справляться с личной гигиеной и другими бытовыми вопросами. Переходный период занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Одновременно с общей реабилитацией начинают восстановление когнитивных способностей. Детям, перенесшим FIRES-синдром, требуются занятия с коррекционными педагогами, логопедами, психологами. Для устранения психоэмоциональных нарушений применяют медикаменты.

FIRES-синдром отличается тяжелым течением и неблагоприятными исходами. Серьезную проблему составляет резистентная эпилепсия, которая в сочетании с интеллектуальными нарушениями нередко становится причиной инвалидизации пациентов. Отдаленный прогноз зависит от степени поражения мозговой ткани, эффективности и своевременности реабилитации. Поскольку этиопатогенез досконально не изучен, меры профилактики пока не разработаны.