Меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев (Меланотическая прогонома)

Первое описание болезни сделал немецкий патолог E. Krombecher в 1918 году. Из-за отсутствия точных данных о структуре и происхождении опухоли использовались разные термины, в том числе «меланотическая прогонома», который до сих пор встречается в медицинской литературе. Современный термин «меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев» (МНЭО) введен в практическую педиатрию и детскую онкологию в 1966 году. Болезнь встречается крайне редко – на сегодня описано менее 500 случаев.

Этиологическая структура МНЭО до сих пор не установлены. Опухоль не ассоциирована с генетически обусловленными синдромами и не имеет четкой связи ни с одной моногенной мутацией. Не доказано негативное влияние тератогенных воздействий во время беременности, половых и расовых факторов. По современным представлениям, меланотическую нейроэктодермальную опухоль младенцев относят к классическим эмбриональным опухолям, которые происходят из нервного гребешка.

В норме нервный гребень дает начало разнообразным структурам: нейронам вегетативной нервной системы, клеткам мозгового слоя надпочечников, меланобластам кожи. Он также служит источником краниальной эктомезенхимы – предшественника костей и мягких тканей черепа, что объясняет типичную локализацию МНЭО в области головы. При опухолевом перерождении этой структуры развивается многокомпонентное новообразование, которое включает клетки разного типа.

Патоморфологически меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев состоит из плотной дольчатой ткани. Ее цвет варьирует от багрового до синюшно-черного в зависимости от количества пигмента. Важная особенность – сочетание эпителиальных и нейрогенных клеток. Меланогенный эпителий располагается по периферии опухолевого очага, а нервные клетки занимают центральное место. В новообразовании наблюдается умеренная митотическая активность, отсутствие зон некроза.

Меланотическая нейроэктодермальная опухоль

Свыше 92% случаев заболевания проявляются у детей младше 12 месяцев. Медиана возраста младенцев в момент постановки диагноза составляет 6 месяцев. В современной педиатрии также описаны несколько случаев врожденной нейроэктодермальной опухоли. Около 62% МНЭО развиваются из костной ткани верхней челюсти, 15,6% – из костей мозгового отдела черепа, 7,8% – из нижней челюсти. Изредка болезнь возникает в головном мозге, средостении, половых органах, костях туловища.

Признаки меланотической нейроэктодермальной опухоли определяются ее локализацией. На месте поражения появляется округлое образование, которое покрыто неизмененной или синюшной кожей и сопровождается отеком окружающих тканей. Опухоль челюсти быстро увеличивается в размерах, обезображивает черты лица, нарушает жевание и произношение звуков. При расположении МНЭО на черепе основным симптомом выступает объемное безболезненное образование.

Новообразование отличается быстрым экспансивным ростом, что приводит к нарушению анатомии и функции соседних структур. При поражении носоглотки у ребенка затруднено носовое дыхание с одной стороны, наблюдается гнусавость голоса, регулярные слизистые выделения из носа. При поражении структур среднего и внутреннего уха определяется одностороннее снижение слуха. МНЭО в тканях мозга вызывает различные неврологические симптомы.

Наиболее опасное последствие заболевания – малигнизация, которая наблюдается в среднем у 6,5% младенцев с МНЭО. При злокачественной трансформации появляются атипичные клетки, которые склонны к инвазивному росту и разрушению соседних тканей. Около 3% случаев меланотической прогономы младенцев вызывают отдаленные метастазы в лимфатические узлы, головной мозг, кости туловища и конечностей.

В 15-60% случаев меланотическая нейроэктодермальная опухоль рецидивирует. Риск рецидива возрастает в 4 раза при манифестации болезни до 2-месячного возраста. Повторное появление новообразования связывают с неполным удалением клеток во время операции, высокой активностью процессов роста и дифференцировки в патологической ткани. При рецидиве новообразование более плотно срастается с окружающими тканями, что затрудняет его хирургическое лечение.

Любые объемные образования у детей требуют консультации неонатолога или педиатра и узкопрофильного врача – детского онколога. Меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев не имеет патогномоничных симптомов и физикальных признаков. Для постановки правильного диагноза назначаются такие методы исследования:

• КТ костей черепа. При компьютерной томографии определяют признаки экспансивного роста, разрушение кортикальной пластинки кости, спикулы периостальную реакцию. Мягкотканный компонент опухоли имеет повышенную плотность и накапливает пигмент.
• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансную томографию проводят при новообразованиях из костей черепа и подозрении на внутричерепное разрастание опухолевой ткани. На Т1- и Т2-взвешенных снимках МНЭО выглядит как округлый гиперинтенсивный очаг.
• Гистологический анализ. При исследовании под микроскопом патологический очаг состоит из двух типов клеток – эпителиоидных меланин-продуцирующих и примитивных нейрогенных. Они окружены большим количеством фиброколлагеновой стромы.
• Иммуногистохимический анализ. Во всех опухолевых клетках определяют экспрессию виментина и нейронспецифической энолазы. Эпителиоидные структуры содержат цитокератин и маркеры дифференцировки меланоцитов. Изредка определяют положительную экспрессию глиального фибриллярного кислого белка.

Дифференциальная диагностика

Постановка диагноза при меланотической нейроэктодермальной опухоли младенцев вызывает значительные трудности. Заболевание необходимо отличать от других новообразований: нейробластомы, периферической примитивной нейроэктодермальной опухоли, десмопластической мелкокруглоклеточной опухоли. Дифференциальную диагностику также проводят с кистой прорезывания зуба, саркомой Юинга, рабдомиосаркомой, меланомой и лимфомой.

Компьютерная томография. МНЭО левой верхней челюсти

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – метод выбора при всех случаях МНЭО. Новообразование рекомендуют удалять в кратчайшие сроки после постановки диагноза, чтобы избежать его увеличения в размерах и повреждения соседних тканей. Тактику хирургического лечения подбирают индивидуально с учетом диаметра и локализации патологического очага. При крупных новообразования в области лица детям потребуются реконструктивно-пластические операции для устранения косметического дефекта.

Химиолучевая терапия

Дополнительное лечение назначают младенцам с рецидивом или малигнизацией меланотической нейроэктодермальной опухоли. Для уничтожения клеток новообразования применяют такие же протоколы полихимиотерапии, как и при нейробластомах. Эти два типа опухолей имеют значительную молекулярную и генетическую схожесть, что объясняет высокую эффективность медикаментозной цитостатической терапии.

Лучевая терапия применяется до и после операции для ликвидации патологических клеток в пограничной зоне между измененными и здоровыми тканями. В практической детской онкологии применяют протонную терапию в режиме гипофракционирования. Радиотерапия показывает наибольшую эффективность при крупных опухолях, полное удаление которых невозможно по жизненным показаниям или из-за отказа родителей от обезображивающей операции.

Исход заболевания благоприятный при небольших размерах и доброкачественной природе МНЭО. У младенцев с крупными опухолями прогноз сомнительный ввиду повышенного риска рецидива, необходимости проведения сложных и травматичных хирургических операций. После лечения пациенты находятся на диспансерном наблюдении для контроля критериев излеченности и ранней диагностики рецидивов. Меры профилактики болезни не разработаны.