статья обновлена 12/03/2021
Обновлено 12/03/2021
52.3K просмотров

Мультисистемный воспалительный синдром у детей

Мультисистемный воспалительный синдром у детей

Мультисистемный воспалительный синдром у детей – это ассоциированный с COVID-19 симптомокомплекс, встречающийся у детей и подростков, включающий признаки болезни Кавасаки и токсического шока. Клиническая картина представлена лихорадкой, нарушениями функции ЖКТ, менингеальными симптомами, кожной сыпью, конъюнктивитом, гипотонией, миокардитом. Лабораторная диагностика требует подтверждения инфицирования SARS-CoV-2, оценки маркеров воспаления, системы гемостаза; инструментальная – проведения ЭхоКС, КТ грудной клетки, УЗИ. В лечении используются оксигенотерапия, ГКС, антикоагулянты, иммуноглобулины, антибиотики.

    Общие сведения

    Общая доля детей в структуре заболеваемости COVID-19 составляет 1-1,7%. 90% из них переносит новую коронавирусную инфекцию бессимптомно, в легкой или среднетяжелой форме. Вместе с тем, у отдельных пациентов младше 18 лет на фоне ковид-инфекции развивается выраженная гипервоспалительная реакция и полиорганные нарушения. Этот феномен получил название «детского мультисистемного воспалительного синдрома» (ДМВС, МВС у детей). Всего описано свыше 600 случаев ДМВС. Большинство наблюдений зафиксировано в Великобритании, Франции и США.

    Мультисистемный воспалительный синдром у детей
    Мультисистемный воспалительный синдром у детей

    Причины

    Этиологически заболевание связано с перенесенной инфекцией COVID-19. Предполагается, что мультисистемный воспалительный синдром является постинфекционным осложнением, а не проявлением острой коронавирусной болезни. Как правило, ДМВС развивается через 1-6 недель после острой фазы. К этому времени у 2/3 детей ПЦР-тесты на SARS-CoV-2 становятся отрицательными, но при этом обнаруживаются антитела к коронавирусу.

    Факторы риска

    Условия, на фоне которых детский мультисистемный синдром воспаления развивается чаще, включают:

    • расовую принадлежность (чаще – у темнокожих, латиноамериканцев; реже – у европейцев, азиатов);
    • мужской пол (60% составляют мальчики и юноши);
    • сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, ожирение).

    Патогенез

    Патофизиология мультисистемного воспалительного синдрома во многом остается неясной. По всей видимости, в его основе лежит вирус-индуцированная гипериммунная реакция. ДМВС рассматривается как аналог цитокинового шторма у взрослых. В его патогенезе прослеживаются механизмы, присущие синдрому Кавасаки, синдрому активации макрофагов и синдрому высвобождения цитокинов.

    Важнейшую роль в патогенезе играет активация Т-лимфоцитов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкинов 1, 2, 6, 8, 10, ГМ-КСФ), отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке. Эти механизмы обусловливают развитие мультисистемного воспалительного ответа и объясняют большинство клинико-лабораторных признаков синдрома: лихорадку, гиперферритинемию, коагулопатию, повышение маркеров воспаления.

    Патологоанатомическая картина ДМВС характеризуется развитием иммунного некротизирующего васкулита, гиперкоагуляционного синдрома с гемофагоцитозом, поражением ЦНС, ССС, ЖКТ, кожи и слизистых.

    Симптомы

    Развитию мультисистемного воспалительного синдрома у детей предшествует ОРВИ или подтвержденный COVID-19. Главным клиническим симптомом является фебрильная лихорадка (присутствует у 100% заболевших), которая не купируется в течение 1-2 недель или возобновляется после кажущегося выздоровления. Типичен абдоминальный болевой синдром, сопровождающийся диареей или рвотой. Об этом сообщают от 60 до 97% пациентов. Клиническая картина имитирует вирусный гастроэнтерит, а в некоторых случаях ‒ острый аппендицит.

    Другими патогномоничными признаками служат полиморфная (макулезная, макулопапулезная) сыпь (50-76%). У 30 до 50% детей с мультисистемным воспалительным синдромом отмечаются признаки угнетения ЦНС: вялость, цефалгия, судороги, спутанное сознание. Могут возникать загрудинные боли, артериальная гипотензия, вазодилататорный шок. Респираторные нарушения – одышка, тахипноэ – наблюдаются у 20-65% детей.

    Часто развивается двусторонний конъюнктивит, склерит, хейлит, лимфаденопатия. Менее распространенными проявлениями выступают отечность кистей и стоп, боль в горле.

    Осложнения

    Почти у половины больных с мультисистемным воспалительным синдромом развивается дыхательная недостаточность, в т.ч. респираторный дистресс-синдром, требующие кислородной поддержки. Тревожным признаком служит нарастание цианоза, одышки, втяжение межреберных промежутков. Кардиоваскулярные осложнения включают коронарит, перикардит, миокардит, вальвулит. В отдельных случаях МВС сопровождается аритмией, СН, острым коронарным синдромом. Опасным отдаленным осложнением служат аневризмы коронарных артерий.

    Поражение ЦНС может отягощаться цереброваскулитом, инсультом. Иногда выявляются выпоты в серозных полостях: перикардиты, плевриты, асциты. Имеются сообщения о развитии острой почечной и печеночной недостаточности. При неконтролируемом развитии событий гибель детей происходит по причине сепсиса, шока, полиорганной недостаточности.

    Диагностика

    Диагностика ДМВС складывается из клинических критериев, дополненных данными лабораторных и инструментальных методов. Обследование проводится стационарно с привлечением детских неврологов, кардиологов, пульмонологов, реаниматологов. На наличие мультисистемного воспалительного синдрома указывает:

    • положительный эпиданамнез (COVID-19, подтвержденный с помощью ПЦР или ИФА, либо контакт с больным);
    • лихорадка >38°С длительностью более суток;
    • симптомы поражения 2-х и более систем (гастроинтестинальные, неврологические, кардиоваскулярные, респираторные, дерматологические, почечные).

    Для дальнейшей оценки функции органов проводятся:

    1. Лабораторные исследования. Для ОАК типична высокая СОЭ, нейтрофилез, лимфопения, тромбоцитопения. Изменения биохимического состава крови при ДМВС представлены повышением трансаминаз, триглицеридов, гипоальбуминемией. Маркерами острого воспаления служит нарастание уровней СРБ, прокальцитонина, ферритина, ИЛ-6; острого коронарного повреждения – повышение тропонина и NT-proBNP; коагулопатий – увеличение фибриногена, D-димера.
    2. Кардиодиагностика. По электрокардиографическим данным могут регистрироваться нарушения ритма, блокады сердца, подъем ST-сегмента. На ЭхоКС определяется снижение фракции выброса, гипокинезия ЛЖ, перикардиальный выпот, дилатация или аневризмы венечных артерий.
    3. Диагностика респираторных нарушений. Рентген грудной клетки помогает обнаружить выпот в полости плевры. С помощью КТ легких обнаруживается симптом «матового стекла», являющийся типичным признаком ковидной пневмонии. Альтернативным методом может служить УЗИ легких и плевральных полостей. Пульсоксиметрия выполняется для оценки степени гипоксемии.
    4. Визуализация ОБП. При проведении УЗИ брюшной полости может быть выявлена гепатоспленомегалия, брыжеечная лимфаденопатия, асцит. Иногда прибегают к проведению колоноскопии (определяется терминальный илеит, колит), диагностической лапароскопии.

    Дифференциальная диагностика

    Детский МВС по своим клиническим проявлениям сходен с другими воспалительными и инфекционными процессами. В рамках лабораторно-инструментального обследования дифдиагностика проводится со следующими состояниями:

    • бактериальный сепсис (подтверждается по данным посева крови);
    • синдром Кавасаки (менее выражены гастроинтестинальные и кардиологические симптомы, воспалительные маркеры);
    • аппендицит (исключается с помощью сонографии, КТ);
    • гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (требуется проведение иммунологического тестирования);
    • системная красная волчанка (МВС развивается у ранее здоровых детей без предшествующего анамнеза СКВ);
    • васкулиты (для дифдиагностики требуется биопсия);
    • прочие вирусные инфекции: энтеровирусная, аденовирусная, цитомегаловирусная, ВЭБ-инфекция (выявляются методами ПЦР, серологии).

    Лечение мультисистемного воспалительного синдрома

    Терапия МВС проводится в отделении детском ОРИТ. Решение по тактике ведения таких пациентов принимается коллегиально с обязательным участием врача-ревматолога. Основные принципы терапии мультисистемного воспалительного синдрома изложены в «Методических рекомендациях по лечению COVID-19 у детей» от 03.07.2020 г. Они включают:

    • Оксигенотерапию. Кислородозависимым пациентам могут нуждаться в неинвазивной респираторной поддержке или подключении к ИВЛ. В особо тяжелых случаях прибегают к ЭКМО.
    • Иммуномодулирующую терапию. В качестве терапии первой линии рекомендовано использование ГКС (дексаметазон, метилпреднизолон) в возрастных дозах. Также показано внутривенное введение человеческого нормального иммуноглобулина. При неэффективности ГКС применяются препараты моноклональных антител (тоцилизумаб, канакинумаб).
    • Антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. Из антикоагулянтов применяются низкомолекулярные гепарины, ингибиторы фактора свертывания Xа. При коронарите показан прием низких доз ацетилсалициловой кислоты.
    • Антибиотикотерапию. Противомикробные средства необходимы в случае наслоения вторичной бактериальной инфекции. Выбор ЛС зависит от вида возбудителя и тяжести инфекционного процесса.
    • Симптоматическую терапию. При гипертермии применяются физические средства охлаждения (воздушные ванны, обтирание спиртом), антипиретики в форме сиропа, таблеток, ректальных суппозиториев. При кашле с вязкой мокротой назначаются муколитики, при бронхообструкции – бронходилататоры.

    Прогноз и профилактика

    Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, следует рассматривать как тяжелое проявление или осложнение COVID-19 у детей. Он требует проведения интенсивной терапии, может сопровождаться тяжелыми и смертельно опасными ближайшими и отдаленными последствиями. Летальность составляет 0,5-1%. Профилактике МВС способствует катамнестическое наблюдение детей, больных и контактных по COVID-19. Особенного внимания и более тщательного обследования заслуживают пациенты, входящие в группы риска. Вопрос о назначении профилактической антикоагулянтной терапии детям с COVID-19 остается дискутабельным.

    Литература
    1. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Методические рекомендации. ‒ Версия 2 (03.07.2020).
    2. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией(COVID-19): актуальная информация и клиническое наблюдение/ Кантемирова М.Г., Новикова Ю.Ю., Овсянников Д.Ю., Курбанова С.Х., Глазырина А.А. и др.// Педиатрическая фармакология. – 2020.
    3. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)/ под ред. Овсянникова Д. Ю., Петряйкиной Е. Е. – 2020.
    4. Синдром мультисистемного воспаления у детей и подростков с COVID-19. Научная справка. – ВОЗ, 15 мая 2020.
    Код МКБ-10
    R65
    U07.1
    Поделиться
    Поделиться
    Оцените статью!
    Рейтинг статьи 5 /5
    оценок: 4

    Мультисистемный воспалительный синдром у детей - лечение в Москве

    Процедуры и операции Средняя цена
    Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / УЗИ в пульмонологии
    от 300 р. 1203 адреса
    Педиатрия / Детская кардиология / Диагностика в детской кардиологии
    от 200 р. 474 адреса
    Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ органов брюшной полости у ребенка
    от 500 р. 472 адреса
    Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ сердца и сосудов у ребенка
    от 950 р. 444 адреса
    Педиатрия / Рентгенография у детей / Рентгенография внутренних органов у детей
    от 700 р. 240 адресов
    Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Томография в пульмонологии
    от 750 р. 203 адреса
    Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / УЗИ в пульмонологии
    от 400 р. 146 адресов
    Педиатрия / Детская гастроэнтерология / Диагностика ЖКТ у детей
    от 2000 р. 73 адреса
    Педиатрия / Консультации детских специалистов / Первичные консультации детских специалистов
    от 488 р. 71 адрес
    Хирургия / Анестезия и реанимация / Сердечно-легочная реанимация и ИТ
    8863 р. 39 адресов

    Комментарии к статье

    Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении мультисистемного воспалительного синдрома у детей.

    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
    АО «Красота и медицина»
    ОГРН 1167746117043
    +7 (495) 201-52-63
    mail@krasotaimedicina.ru
    © KrasotaiMedicina.ru 2022
    Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!