Артериит Такаясу у детей (Неспецифический аортоартериит)

Неспецифический аортоартериит Такаясу считается самым распространенным васкулитом крупных сосудов в педиатрии и детской ревматологии. Он назван в честь японского офтальмолога Микито Такаясу, который в 1905 году описал специфические изменения глазных сосудов при данном заболевании. Частота болезни у детей составляет около 0,4 случая на 1 млн. населения. Средний возраст манифестации симптомов – 12 лет, однако в литературе описаны случаи заболевания во всех возрастных группах, в том числе у младенцев. У девочек патология встречается в 2,5-3 раза чаще, чем у мальчиков.

Этиологическая структура артериита Такаясу у детей точно не установлена. Важная роль отводится наследственной предрасположенности – мутациям генов, отвечающих за особенности иммунного ответа организма. Прослеживается связь заболевания с наличием нескольких аллелей главного комплекса гистосовместимости: HAL-B52, HLA-B/MICA, HLA-DQB1/HLA-DRB1. Риск развития васкулита повышают следующие эндогенные и экзогенные факторы:

• Инфекции. Неспецифический аортоартериит ассоциирован с латентной туберкулезной инфекцией, которая наблюдается у 90% детей с таким диагнозом. Воспаление в сосудах иногда возникает на фоне острых ангин, вызванных стрептококками, и хронических очагов бактериальной инфекции (кариозные зубы, аденоидит, тонзиллит).
• Лекарства. Развитию артериита способствует полипрагмазия и длительное применение препаратов, которые влияют на работу иммунной системы. Спровоцировать начало болезни могут различные сыворотки и вакцины при их неправильном или бесконтрольном введении.
• Другие причины. В качестве триггеров васкулита называют длительное пребывание на солнце, сильное переохлаждение, смену климата. Иногда провоцирующим фактором выступает физическое перенапряжение, тяжелая психоэмоциональная травма.

При артериите Такаясу у детей поражается наружный и средний слой артериальной стенки. Здесь развивается гранулематозное воспаление, которое проявляется скоплениями лимфоцитов, плазматических и ретикулярных клеток. При прогрессировании патологии в этих зонах возникает фиброз, происходят микроскопические разрывы средней оболочки сосуда, утолщается внутренний эндотелиальный слой. Это становится причиной сужения артерии и нарушения кровотока.

В механизме развития болезни принимают участие нарушения различных звеньев иммунного ответа. Начало воспаления ассоциировано с повышением уровня биоактивных веществ: фактора некроза опухоли-альфа, гамма-интерферона, интерлейкинов 6, 8 и 12. Активированные Т-хелперы влияют на сигнальные пути в клетках и ускоряют патологическое ремоделирование сосудов. В воспалительном очаге также усиливается выработка аутоантител, атакующих собственные ткани организма.

В практической детской ревматологии используют международные критерии EULAR/PRINTO/PReS. Они включают перечень симптомов, ангиографических аномалий и лабораторных показателей, с помощью которых удается диагностировать болезнь с точностью до 99,9%. По локализации патологического процесса выделяют 6 вариантов артериита Такаясу у детей:

• I тип – поражение ограничивается дугой аорты и ее ветвями.
• IIa тип – артериит затрагивает восходящий отдел аорты и ее дугу.
• IIb тип – воспаление распространяется на все отделы аорты, расположенные в грудной полости.
• III тип – заболевание поражает грудную и брюшную часть главной артерии, иногда распространяется на почечные артерии.
• IV тип – васкулит брюшной части аорты и/или почечных артерий.
• V тип – смешанный вариант, который проявляется поражением разных фрагментов аорты и почечных ветвей.

Артериальная гипертензия - осложнение артериита Такаясу

Болезнь имеет острую и хроническую фазу. У детей острая стадия артериита Такаясу характеризуется более яркими клиническими проявлениями, чем у взрослых. Она проявляется длительной субфебрильной лихорадки и/или резкими кратковременными подъемами температуры до фебрильных цифр. Ребенка беспокоит слабость, головные и мышечные боли, ухудшение аппетита, снижение массы тела. Острая форма заболевания продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.

Затем аортоартериит переходит в хроническую фазу, симптомы которой определяются локализаций и степенью тяжести поражения сосудов. У детей чаще воспаляется нисходящий грудной и брюшной отделы аорты, а не аортальная дуга как у взрослых пациентов. Основные клинические признаки: одышка, боли в животе, нарушения пищеварения, боли в ногах и перемежающаяся хромота во время ходьбы. Поражение почечной артерии проявляется гематурией.

Также возникает ишемия верхних конечностей, которая представлена ослаблением или отсутствием пульса на лучевой артерии в области запястья, онемением и слабостью в руках, болями при активных играх и длительном письме. При измерении артериального давления показатели на руках будут как минимум на 10 мм рт. ст. ниже, чем на ногах. Поражение сонных артерий приводит к головокружениям, обморокам. В редких случаях возникают боли в области шеи, которые обусловлены каротидинией.

У 50-60% детей артериит Такаясу вызывает вторичную ренальную артериальную гипертензию. Она проявляется головными болями, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, ощущением прилива жара к верхней части тела. Уровень АД превышает 95-й перцентиль возрастной нормы, а стандартные гипотензивные препараты малоэффективны для нормализации гемодинамики. У 5-27% пациентов возникает миокардит, аортальная недостаточность, кардиомиопатия, легочная гипертензия.

У 10% больных наблюдаются кожные осложнения: узловатая эритема, гангренозная пиодермия. В 5% случаев возникает воспаление глазных сосудов, которое вызывает ретробульбарный неврит, снижение зрения вплоть до слепоты, отслойку сетчатки. У 2% детей развиваются тяжелые неврологические последствия: судороги, нарушения сознания, транзиторные ишемические атаки, инсульт. Хронические нарушения мозгового кровообращения приводят к задержке интеллектуального развития.

Поскольку начальные признаки болезни неспецифичны, первичное обследование и лечение зачастую проводится педиатром или семейным врачом. При подозрении на системный воспалительный процесс пациента направляют на консультацию детского ревматолога. При физикальном осмотре определяют ослабление пульса на руках, изменения АД, сердечные и легочные шумы. Для постановки диагноза необходимы такие методы обследования:

• Ангиография. Ведущий диагностический признак при артериите Такаясу у детей – структурные изменения в крупных артериях. Лучевая диагностика с контрастированием необходима для определения участков стеноза, внутрисосудистых тромбов, нарушений кровотока. Как более информативные и безопасные альтернативы используют контрастную КТ- или МР-ангиографию, ПЭТ/КТ аорты.
• УЗДГ сосудов. При эхосонографии удается рассмотреть сосудистые стенки в В-режиме и оценить параметры кровообращения в режиме допплера. Для повышения информативности исследование проводят триплексное сканирование с цветным картированием. Для выявления осложнений со стороны сердца выполняют ЭхоКГ.
• Анализы крови. При артериите Такаясу в гемограмме определяют легкую степень анемии, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимический анализ крови показывает диспротеинемию, увеличение концентрации С-реактивного белка. В иммунограмме определяют возрастание уровня иммуноглобулинов, С3 фракции комплемента, антител к кардиолипину и b2 гликопротеину.
• Анализы мочи. Исследование проводят для оценки степени поражения почек, вызванного стенозом почечной артерии при артериите Такаясу. В общеклиническом анализе возможна микро- или макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. Эти изменения указывают на осложнение патологии гломерулонефритом, тромбозом ренальных сосудов.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза артериита Такаясу у детей необходимо исключить системные патологии соединительной ткани: склеродермию, красную волчанку, узелковый периартрит, гранулематоз Вегенера, болезнь Бехчета. В острой фазе заболевания проводят дифференциальную диагностику с туберкулезом, стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями. Неспецифический аортоартериит также дифференцируют с коарктацией аорты, синдромом Элерса-Данло, фибромышечной дисплазией.

КТ-аортография. Множественный сегментарный стеноз сосудов

Консервативная терапия

Основной способ контроля заболевания – длительное применение иммуносупрессивных медикаментов. В педиатрической практике используют системные глюкокортикостероиды, цитостатические препараты разных фармакологических классов. Они наиболее эффективны при активной фазе воспаления, поскольку уменьшают патологические иммунные реакции, способствуют регрессу ишемических поражений. Лечение дополняют дезагрегантами, ангиопротекторами, гипотензивными средствами.

В современной ревматологии применяют таргетную терапию ингибиторами TNF и IL-6, которые считаются более безопасными для детей. Еще одна перспективная группа препаратов – JAK-ингибиторы. Они угнетают активность одного из основных сигнальных путей, который отвечает за воспалительные изменения в артериях. Применение новых таргетных лекарств на 30% увеличивает шансы достичь стойкой ремиссии при артериите Такаясу.

Хирургическое лечение

При прогрессировании заболевания и значительных изменения в сосудах потребуются эндоваскулярные вмешательства. Они чаще всего применяются при ренальном стенозе и резистентной артериальной гипертензии. Восстановление кровотока в артериях улучшает функционирование почек, способствует нормализации кровяного давления. По показаниям проводят эндартерэктомию, аневризмэктомию, баллонную ангиопластику на других крупных артериях.

Артериит Такаясу у детей нельзя излечить полностью, но современные методы терапии обеспечивают длительные периоды ремиссии. Уровень летальности варьирует от нуля до 27%, по разным данным, и зависит от возраста дебюта болезни, степени поражения сосудов, активности воспаления. Первичная профилактика отсутствует ввиду неуточненной этиологии болезни. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение детей, курсы поддерживающей терапии, лечебно-охранительный режим.