Аденотонзиллит у детей

Специалисты практической педиатрии и детской оториноларингологии регулярно сталкиваются с проблемой аденотонзиллита у детей. Истинная распространенность проблемы не установлена, поскольку сам термин «аденотонзиллит» недостаточно широко применяется при постановке диагноза. Зачастую в карте больного указывают преобладающую проблему – тонзиллит или аденоиды, иногда сразу оба диагноза. По разным источникам, частота аденотонзиллита составляет 10-63%, причем болезнь занимает не менее четверти случаев от всех воспалительных процессов в ЛОР-органах у детей.

Специфических возбудителей аденотонзиллита у детей не существует, поэтому в практической медицине не утихают споры об основных этиологических факторах. Ряд авторов на первое место выносят вирусную инфекцию: представителей ОРВИ, энтеровирус Эпштейна-Барр. Другие специалисты отдают предпочтение бактериальной флоре: стафилококкам (21-75%), гемофильной палочке (5-66,7%), пневмококкам (18-50%). Зачастую определяются микробные ассоциации.

Важнейшую роль в развитии заболевания играют предрасполагающие условия, которые способствуют размножению микроорганизмов и колонизации слизистых оболочек. Риск появления аденотонзиллита у детей значительно возрастает под действием следующих факторов риска:

• Частые ОРВИ. В группе часто болеющих детей, которые переносят более 4 эпизодов простудных заболеваний в год, распространенность патологии достигает 43%, что в 2 раза выше, чем в среднем в популяции.
• Женский пол. Данные разных научных исследований показывают преобладание девочек над мальчиками в соотношении от 1,5:1 до 2,6:1. Повышенная частота хронического аденотонзиллита у девочек-подростков объясняется эффектами эстрогенов и склонностью к гипериммунным состояниям.
• Аллергические реакции. Около 20-30% педиатрических пациентов с аллергией имеют увеличенные миндалины, склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям лимфоидной ткани и сопутствующим расстройствам носового дыхания.
• Стоматологические болезни. Кариозные зубы, стоматиты и другие воспалительные процессы служат постоянным источником инфекции, которая распространяется на миндалины, нарушает функции местного иммунитета в ротовой полости.
• Экзогенные факторы. Переохлаждение, повышенные физические и умственные нагрузки, сильный стресс – триггеры снижения защитных сил организма и развития воспалительных процессов, в том числе аденотонзиллита у детей. Вероятность появления болезни повышается при гиповитаминозах, несбалансированном питании.

Миндалины принадлежат к NALT-системе – лимфоидной ткани, ассоциированной с носоглоткой, которая составляет один из компонентов обширной MALT-системы. Они выполняют функцию барьера на пути попадания патогенных микроорганизмов в респираторный тракт и обеспечивают зону первичного взаимодействия с чужеродными влияниями. Основная функция иммунокомпетентных клеток – образование разных классов антител, которые реагируют на действие разнообразных антигенов.

Сочетанное воспаление лимфоидных образований в верхних дыхательных путях – типичная ситуация для детского возраста. У юных пациентов наблюдается незрелость иммунной системы, прежде всего ее местного звена и выработки секреторных IgA, что способствует быстрому возникновению и генерализации воспаления. Действие микробных антигенов вызывает стандартный иммунный ответ в разных структурах лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера.

Аденотонзиллит у ребенка

В большинстве случаев основным проявлением заболевания выступают частые простуды, которые протекают с насморком, заложенностью носа, першением в горле и поверхностным кашлем. Отличительным признаком поражения миндалин выступает интенсивная боль в горле, которая усиливается при глотании, разговоре. Однако у маленьких детей сложно разграничить типичное ОРЗ и аденотонзиллит, поскольку они не способны четко описать свои жалобы.

Заболевание сопровождается общими и местными признаками воспаления. При осмотре горла ребенка родители могут замечать покраснение, отечность, гнойнички или налет на миндалинах. Общая симптоматика аденотонзиллита обусловлена синдромом интоксикации и включает повышение температуры тела, отсутствие аппетита, слабость и недомогание. Некоторые дети жалуются на головные и мышечные боли. Также характерна раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость.

Аденотонзиллит у детей сопровождается гипертрофией небных миндалин, которая вызывает затруднения дыхания и глотания, рефлекторный кашель, громкий храп. Увеличение аденоидов проявляется нарушениями носового дыхания, из-за чего ребенок постоянно ходит с приоткрытым ртом. Со временем формируется «аденоидное» одутловатое лицо со сглаженными носогубными складками. Заложенность носа вызывает гнусавость голоса, трудности при произношении согласных носовых звуков.

Одно из наиболее опасных осложнений аденотонзиллита – синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который возникает вследствие перекрытия дыхательных путей увеличенными миндалинами. Каждую ночь у ребенка происходит множество кратковременных остановок дыхания, которые вызывают кислородное голодание и проблемы в работе сердечно-сосудистой системы. Частые полупробуждения не дают полноценно отдохнуть, становятся причиной постоянной дневной сонливости.

При попадании слизистых выделений в ротоглотку и гортаноглотку формируется синдром постназального затекания, для которого характерен мучительный приступообразный кашель. Чаще всего он возникает по ночам, и утром сразу после пробуждения, поскольку слизь легче попадает в горло в горизонтальном положении тела. Воспалительный процесс в лимфоидных структурах глотки зачастую распространяется на соседние ЛОР-органы и сопровождается ринитом, синуситом, средним отитом.

Аденотонзиллит у детей представляет серьезную опасность вследствие развития хронической гипоксии. Нехватка кислорода в головном мозге вызывает нарушения кровотока, расстройства психоневрологических функций, сложности при выполнении интеллектуальных задач. Многие пациенты с хроническими воспалительными процессами в миндалинах сталкиваются со снижением памяти, неспособностью долго концентрировать внимание, замедлением мышления.

Обследование ребенка с подозрением на аденотонзиллит проводится педиатром или детским ЛОР-врачом. При сборе анамнеза особое внимание уделяют частоте ОРЗ, наличию аллергических заболеваний. Диагностика по физикальным признакам затруднена, особенно у пациентов младшего возраста, что объясняется возрастными нюансами строения носоглотки и ротоглотки. Главную роль играют инструментальные и лабораторные методы исследования, такие как:

• Риноскопия. Осмотр полости носа специальными инструментами – основной способ обнаружить увеличенные и воспаленные миндалины, которые указывают на наличие аденотонзиллита. Передняя риноскопия проводится у детей любого возраста, задняя – в старшей возрастной группе. На современном этапе оториноларингологии используют эндоскопию носа как наиболее информативный метод.
• Фарингоскопия. Исследование необходимо для визуализации отечных небных миндалин, которые выступают за края дужек. Лимфоидные структуры имеют ярко-розовый цвет и разрыхленную поверхность. При бактериальной причине аденотонзиллита определяется жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах. Также характерно утолщение и гиперемия передних краев небно-язычных дужек.
• Дополнительные инструментальные методы. Для исключения осложнений со стороны ЛОР-органов назначается рентгенография придаточных пазух носа, отоскопия, стоматологический осмотр. Поскольку тонзиллит нередко осложняется кардиологической патологией, детям выполняют ЭКГ. При подозрении на поражение нижних отделов дыхательных путей проводят рентгенографию органов грудной клетки.
• Лабораторная диагностика. Для уточнения причины воспаления назначают бактериологический посев отделяемого с поверхности миндалин, мазок из зева на BL (дифтерию). Чтобы оценить общее состояние ребенка и тяжесть болезни, выполняют клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследование крови.

Дифференциальная диагностика

Аденотонзиллит имеет сходные клинические симптомы с инфекционным мононуклеозом, новообразованиями миндалин, фарингомикозом, опухолями глотки. Критериями дифференциальной диагностики служат признаки активного воспаления, двусторонний характер поражения, умеренное увеличение шейных лимфоузлов. При преобладании катарального воспаления и отека необходимо исключить аллергический ринит и риносинусит.

Риноскопия ребенку

Консервативная терапия

В периоде обострения болезни пациенту требуется полупостельный режим с ограничением физической активности, щадящая диета, обильное теплое питье. При бактериальной природе заболевания назначаются антибиотики, которые подбирают эмпирическим путем и дозируют по весу ребёнка. Для ликвидации симптомов аденотонзиллита применяют жаропонижающие и обезболивающие препараты. Для улучшения дыхания назначают сосудосуживающие назальные капли короткими курсами.

Чтобы очистить очаг воспаления от скопления слизисто-гнойных выделений и патологических микроорганизмов, показано гидровакуумное промывание миндалин, носовой душ, полоскания горла. В дополнение к стандартной медикаментозной терапии при хронических формах аденотонзиллита у детей применяется физиолечение. Хороший эффект демонстрирует ультрафиолетовое облучение, УВЧ, ультразвуковая терапия и магнитотерапия.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства проводятся при неэффективности консервативной тактики, значительном увеличении небных миндалин и аденоидов у детей, признаках осложнений (СОАС, постоянная заложенность носа, частые отиты и синуситы). Основные типы операций: тонзиллэктомия и аденотомия. В педиатрической практике широко применяют малоинвазивные методики удаления миндалин с помощью лазерной энергии, радиочастотной абляции, диатермокоагуляции.

При своевременной диагностике и подборе терапии удается полностью вылечить острый аденотонзиллит, предупредить рецидивы хронической формы заболевания. Щадящие методы хирургического лечения дают возможность справляться с запущенными случаями без значительного травмирования тканей, кровотечения и сложной реабилитации. Профилактика заболевания предполагает укрепление иммунитета, своевременную вакцинацию, ликвидацию модифицируемых факторов риска.