Адренокортикальный рак у детей (Рак коры надпочечников у детей)

Рак коры надпочечников, или адренокортикальный рак (АКР), относится к группе орфанных заболеваний в РФ. Он встречается с частотой 1 случай на 1 млн. населения, причем девочки болеют в 2,5 раза чаще мальчиков. Пик диагностики патологии приходится на первую декаду жизни ребенка. Несмотря на редкость, болезнь не теряет актуальности в практической детской онкологии и эндокринологии. Адренокортикальный рак у детей отличается быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом, поэтому требует усовершенствования методов ранней диагностики и лечения.

Для адренокортикального рака у детей характерна связь с наследственными синдромами. Около 50-80% всех случаев онкопатологии развивается на фоне синдрома Ли-Фраумени, который обусловлен мутацией в TP53 – гене, отвечающем за угнетение опухолевого роста. Патология проявляется саркомами, раком крови, новообразованиями головного мозга, грудных желез и надпочечников. Чаще всего такая проблема встречается у детей Бразилии, где 0,3% людей являются носителями мутации.

Удельный вес других наследственных синдромов в этиологической структуре онкопатологии не превышает 1%. Развитию рака может способствовать семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера), нейрофиброматоз, Карни-комплекс, синдром Беквита-Видемана. Остальные случаи адренокортикального рака обусловлены спонтанными мутациями de novo, которые возникают без каких-либо видимых причин.

Опухолевый процесс (канцерогенез) при АКР обусловлен драйверными генными мутациями, которые активизируют различные сигнальные пути, влияют на рост и дифференцировку клеток. Нарушения последовательности генов возникают в клетках коры надпочечников, которые начинают бесконтрольно делиться и становятся малодифференцированными или недифференцированными. Опухоль способна поражать любой участок коры: клубочковый, пучковый или сетчатый слой.

Адренокортикальный рак отличается большими размерами первичного очага – в среднем около 10 см, но описаны единичные случаи опухолей до 25 см в диаметре. Помимо влияния на гормональный фон и общих онкологических симптомов, болезнь сопровождается компрессией окружающих тканей. При АКР типично нарушение функции почки на стороне поражения, сдавление желудка и кишечника, которое становится причиной кишечной непроходимости.

Стадирование адренокортикального рака имеет решающее значение в детской онкологии для определения тактики лечения и отдаленного прогноза. На современном этапе используется стандартная классификация по системе TNM, которая одобрена американскими и европейскими комитетами по изучению рака. Существует 4 стадии развития АКР:

• Стадия 1. Соответствует первичной опухоли надпочечника до 5 см в диаметре без признаков метастазирования.
• Стадия 2. Диагностируется при адренокортикальном раке размером более 5 см, который не сопровождается локальным или отдаленным распространением.
• Стадия 3. Определяется при различных размерах новообразования и метастатическом поражении лимфатических узлов или признаках инвазии злокачественной ткани в соседние органы.
• Стадия 4. Устанавливается при наличии как минимум одного отдаленного метастаза независимо от характеристик первичного опухолевого очага и степени поражения лимфоузлов.

Адренокортикальный рак у ребенка

В педиатрии около 55% гормонально-активных опухолей проявляются вирильным синдромом. У девочек он проявляется обильным ростом волос на теле по мужскому типу, гипертрофией клитора, снижением тембра голоса, увеличением мышечной массы. Утолщение и повышенная сальность кожи становятся причиной угревой сыпи. У девочек-подростков наблюдается аменорея или нерегулярные менструации. У мальчиков вирилизация проявляется подавлением функции яичек.

У 10-15% больных адренокортикальный рак вызывает изолированную гиперпродукцию кортизола и типичный синдром Иценко-Кушинга. Он характеризуется лунообразным лицом, центральным типом ожирения с относительно худыми конечностями, атрофией кожи и появлением на ней багровых растяжек. У детей замедляется рост, нарушаются темпы полового созревания. У 30% пациентов наблюдается сочетание вирилизации и кушингоидных симптомов.

Редкое проявление адренокортикального рака у детей – эстроген-генитальный синдром. У девочек он вызывает преждевременное половое созревание: появление волос на лобке, увеличение молочных желез, изменение пропорций фигуры, раннее менархе. У мальчиков гиперэстрогения характеризуется гинекомастией, недоразвитием наружных половых органов, отложениями жира по женскому типу. Также при АКР известны единичные случаи манифестации в виде первичного альдостеронизма.

Изредка в педиатрической практике встречаются гормонально-неактивные адренокортикальные новообразования. На ранних стадиях они протекают бессимптомно. Клинические проявления возникают при прогрессировании опухолевого процесса и отличаются неспецифичностью: повышенная утомляемость, снижение аппетита, тошнота, похудение, длительный субфебрилитет. При крупных новообразованиях беспокоят боли в верхних отделах живота и пояснице.

У детей в 87-95% случаев наблюдаются гормонально-активные новообразования надпочечников, которые сопровождаются нежелательными изменениями тела, нарушениями полового развития, задержкой роста. Для педиатрических пациентов характерно стремительное прогрессирование заболевания, раннее появление регионарных метастазов и отдаленных очагов в печени, легких, костях, головном мозге. Частота рецидивов после лечения составляет 80-85%.

Показатели 5-летней выживаемости при адренокортикальном раке, который ограничен надпочечником, составляет 60-80%. При распространении опухоли на соседние ткани прогноз выживаемости снижается до 30-50%, при отдаленном метастазировании – не превышает 28%. При прогрессировании АКР вызывает синдром раковой кахексии, вторичный иммунодефицит, полиорганную недостаточность, тромбозы и тромбоэмболии.

При вирильном и/или кушингоидном синдроме показана консультация детского эндокринолога, а в случае выявления опухоли и подозрения на рак обследование продолжается у детского онколога. При физикальном осмотре определяют признаки гормональных нарушений, проводят пальпацию живота для выявления крупных опухолей, оценивают соответствие физического и полового развития возрасту пациента. Для диагностики АКР у детей используются следующие методы:

• УЗИ надпочечников. В норме адренальные железы не определяются при проведении эхосонографии. Увеличение надпочечника, появление негомогенного гиперэхогенного образования, признаки обызвествления – косвенные критерии диагностики рака. Дополнительно проводится УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для визуализации регионарных лимфатических узлов.
• КТ надпочечников. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – «золотой стандарт» диагностики адренокортикального рака у детей. С ее помощью определяют размеры и локализацию опухоли, степень ее инвазии в окружающие структуры, плотность тканей. Для опухоли характерна высокая нативная плотность (свыше 40 HU) и ее медленное снижение в отсроченной фазе контрастирования.
• Дополнительные методы визуализации. При противопоказаниях к проведению КТ используют МРТ надпочечников, которая не требует лучевой нагрузки на детский организм. Для уточняющей диагностики применяется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая обладает специфичностью 92% и чувствительностью 98,5%. ПЭТ особенно информативна при рецидивах и метастазировании.
• Исследование биоптатов. При исследовании биоматериала, полученного во время операции, определяют высокий ядерный индекс, более 5 митозов на 50 полей зрения, менее 25% клеток со светлой цитоплазмой, участки некрозов. Эти критерии используют для оценки злокачественного потенциала по шкале Weiss. Дополнительно проводят иммуногистохимическое исследование ткани.
• Гормональные исследования. Для оценки гормональной активности опухоли проводятся анализы на кортизол, альдостерон, эстроген, тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат. Для уточнения природы кушингоидного синдрома показано исследование на АКТГ, который вырабатывается в гипофизе и при адренокортикальном раке будет снижен из-за механизма отрицательной обратной связи.
• Генетическое консультирование. Учитывая высокую частоту сочетания АКР и наследственных синдромов, детям необходимо обследование у врача-генетика. Кроме сбора семейного анамнеза и физикального осмотра, при наличии настораживающих клинических признаков показано тестирование на мутацию в гене TP53.

Дифференциальная диагностика

Адренокортикальный рак дифференцируют с другими типами опухолей надпочечников: адренокортикальной аденомой, опухолью стромы полового тяжа, шванномой, гематолимфоидной опухолью. Также нужно исключить гормонально-неактивные инциденталомы: фибромы, липомы, непаразитарные кисты. В круг диагностического поиска у детей входит адреногенитальный синдром, болезнь Иценко-Кушинга, осложнения после лечения глюкокортикостероидными гормонами.

УЗИ надпочечников ребенку

Хирургическое лечение

Радикальное оперативное вмешательство рекомендуется больным с 1-3 стадиями рака надпочечников. Это наиболее эффективный метод лечения, который позволяет достичь устойчивой ремиссии, повысить показатели отдаленной выживаемости пациентов. Операция проводится в кратчайшие сроки после постановки диагноза и включает адреналэктомию в пределах здоровых тканей, лимфодиссекцию в аортокавальной зоне и в области почечных ворот, выполнение тромбэктомий.

У большинства детей хирургическое лечение проводится классическим методом – путем лапаротомии. Лапароскопическая адреналэктомия возможна только на ранних стадиях заболевания, если размер очага не превышает 6 см, отсутствуют признаки опухолевой инвазии. К преимуществам метода относят низкую травматичность, хороший косметический результат и быструю реабилитацию, однако при лапароскопии есть повышенный риск диссеминации злокачественных клеток по брюшине.

Консервативная терапия

Адъювантное лечение назначается для уничтожения остаточных опухолевых клеток после операции, снижения риска рецидива и формирования метастазов. При адренокортикальном раке используют специальные цитотоксические средства, которые ингибируют синтез гормонов коры надпочечников. При неоперабельном раке или отдаленных метастазах назначается полихимиотерапия по индивидуально подобранной схеме, дистанционная лучевая терапия.

В современной онкологии разработаны различные методы лечения АКР, которые показывают хороший результат на ранних стадиях, поэтому отдаленный исход зависит от своевременности диагностики болезни. Средневзвешенный уровень 5-летней выживаемости пациентов составляет 50%. Профилактика адренокортикального рака предполагает онконастороженность у детей с наследственными болезнями, углубленное обследование пациентов с признаками гормональной дисфункции надпочечников.