Синдромы утечки воздуха

Частота респираторных нарушений среди здоровых доношенных младенцев не превышает 1-2%, большинство случаев протекает субклинически, не сопровождается осложнениями. Среди новорожденных из групп риска распространенность синдрома утечки воздуха достигает 10% и более, причем максимальная частота патологий определяется у младенцев, которые получают кислородотерапию. При несвоевременной диагностике и лечении состояния представляют угрозу здоровью младенца, поэтому от врачей-неонатологов требуется постоянная настороженность.

В ряде случаев утечка воздуха происходит спонтанно у здоровых детей, не имеющих факторов риска. Специалисты связывают это с резким изменением внутригрудного давления в момент, когда новорожденный начинает дышать самостоятельно. При этом может нарушаться целостность альвеолярной стенки, что способствует выходу газов в окружающее пространство. К патологическим причинам синдрома относят следующие:

• Проведение кислородотерапии. Новорожденные на ИВЛ обычно страдают от синдрома утечки воздуха, что обусловлено повреждением легких слишком сильным потоком кислорода или их перерастяжением при использовании методики постоянного положительного давления (СИПАП).
• Респираторный дистресс-синдром. У недоношенных новорожденных наблюдается дефицит сурфактанта, вследствие чего нарушается растяжимость легких. Альвеолярные стенки менее устойчивы к механическому давлению, поэтому они зачастую разрываются.
• Врожденные заболевания легких. В группу риска входят младенцы с врожденной пневмонией, пороками развития бронхолегочной системы, поскольку у них нарушено анатомо-функциональное строение нижних дыхательных путей.
• Синдром аспирации мекония. При таком состоянии снижается выработка сурфактанта. Кроме того, возможна задержка воздуха в альвеолах на выдохе при неполной обструкции бронхов. Это вызывает перерастяжение альвеолярных стенок, которые из-за дефицита сурфактанта легко повреждаются.

Механизм утечки воздуха начинается с быстрого попадания или задержки в легочной ткани избыточного объема газа, который резко повышает внутриальвеолярное давление. Как следствие, тонкий эпителий легочной ткани разрывается у основания альвеол, а воздух проникает в интерстиций по периваскулярным пространствам — формируется интерстициальная эмфизема. Большие количества газа вызывают сдавление капилляров, нарушают кровоснабжение легких.

Когда воздух достигает корня легкого, у него есть несколько путей для дальнейшего распространения. При попадании газа в клетчатку средостения формируется пневмомедиастинум, в плевральную полость — пневмоторакс, в перикардиальную сумку — пневмоперикард. Сравнительно редко возможно появление утечки сквозь щели диафрагмы в полость брюшины, его скопление в мягких тканях в виде подкожной эмфиземы.

Синдром утечки воздуха не имеет патогномоничных клинических проявлений. Его признаки могут возникать и при других респираторных расстройствах периода новорожденности. Основным симптомом считается учащение дыхательных движений более 60 в минуту, что указывает на неадекватную работу системы внешнего дыхания. Также у младенца наблюдается шумное свистящее или «хрюкающее» дыхание, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе.

При пневмомедиастинуме и пневмотораксе дополнительно заметны периоральный цианоз и акроцианоз, сердечные тоны приглушены. Для резкой утечки газа в полость плевры характерен обморок. Тяжелый пневмоперикард проявляется падением артериального давления, тахикардией, глухостью и нерегулярностью сердечных тонов. В рамках синдрома с подкожной эмфиземой неонатолог замечает одутловатость грудной клетки, крепитацию при пальпации.

Бессимптомные варианты синдрома протекают в неосложненной форме и, как правило, спонтанно редуцируются. Негативные последствия отмечаются у новорожденных с сопутствующими болезнями, факторами риска. Наиболее опасным считается пневмоперикард, который чреват тампонадой сердца, коллапсом и смертью. При пневмотораксе у 15% детей развивается стойкая легочная гипертензия, приводящая к сокращению легочного кровотока, шунтированию крови.

Обследование новорожденного начинают с осмотра кожных покровов, подсчета частоты дыхания, аускультации легких и сердца. Врач-неонатолог тщательно собирает информации о беременности, течении родов, выполнении медицинских манипуляций (особенно кислородотерапии) в первые часы жизни ребенка. Для подтверждения синдрома утечки требуются результаты лабораторно-инструментальных исследований, из которых обычно применяются:

• Рентгенография легких. При интерстициальной эмфиземе обнаруживаются кистообразные и линейные просветления в легких, у младенцев с пневмотораксом — скопление воздуха плевральной полости, сопровождающееся спадением легкого, смещением средостения в здоровую сторону. При пневмоперикарде виден ободок воздуха вокруг сердца.
• Рентгенография органов брюшной полости. Попадание большого объема газа в брюшную полость может вызвать напряжение стенки живота, что требует дифференцировки с острой хирургической патологией. При синдроме утечки воздух, скопившийся в верхних отделах брюшной полости, имеет вид участков просветления на снимке.
• УЗИ сердца. Подозрение на пневмоперикард, резкое ухудшение сердечной деятельности — показания к эхокардиографии. Исследование показывает тампонаду сердца, снижение сократительной способности, нарушения процессов дилатации. При необходимости для дообследования сердца снимается ЭКГ.
• Анализы крови. Характерные отклонения в гемограмме и анализе на глюкозу отсутствуют. При биохимическом исследовании выявляется ацидоз, возможно нарушение электролитного баланса. Анализ газового состава крови подтверждает гиперкапнию, гипоксемию.

В неонатологии подходы к лечению зависят от разновидности синдрома, степени его тяжести. При незначительной интерстициальной эмфиземе, а также небольших по объему утечках воздуха в полости тела специалисты предпочитают выжидательную тактику. У большинства новорожденных состояние стабилизируется спустя 1-2 дня без врачебного вмешательства. При более тяжелых вариантах синдрома назначаются:

• Терапия положением. Применяется при выраженной интерстициальной эмфиземе, заключается в укладывании младенца на пораженную сторону для уменьшения утечки воздуха. Поза на боку также способствует улучшению оксигенации здорового легкого.
• Плевральная пункция. Декомпрессия легкого путем удаления газа через иглу или катетер способствует быстрому восстановлению нормального внешнего дыхания, исчезновению одышки и цианоза. При массивном пневмотораксе устанавливают дренаж до нормализации состояния новорожденного.
• Перикардиальная пункция. При подозрении на сердечную тампонаду вследствие синдрома утечки немедленно удаляют воздух с помощью шприца с иглой под постоянным контролем УЗИ. У ребенка сразу же улучшается сердечная деятельность, нормализуется артериальное давление.
• Коррекция параметров ИВЛ. Детям, которым проводится кислородотерапия, необходимо постепенно снижать скорость потока кислорода и среднее давление в дыхательных путях. Для этого подбирают минимально возможные параметры ИВЛ, которые обеспечат нормальный газовый состав крови.

При неосложненном течении синдрома происходит спонтанное разрешение симптоматики. Менее благоприятен прогноз у детей с факторами риска, находящихся на ИВЛ, у которых есть вероятность развития сердечно-легочной недостаточности, тампонады сердца. Профилактика синдрома утечки состоит в правильном выборе настроек аппарата ИВЛ для новорожденных, антенатальной охране плода для предупреждения врожденных заболеваний дыхательной системы.