Инородное тело дыхательных путей у детей

Инородные тела (ИТ) дыхательных путей и пищеварительного тракта – одна из самых распространенных медицинских проблем у детей раннего возраста. Существует негласное правило: все мелкие предметы, которые находятся у малыша в руках, без присмотра родителей быстро оказываются в носу или во рту. Чаще всего ситуация встречается в возрасте до 5 лет, когда ребенок активно познает мир через тактильные ощущения и имеет привычку тянуть все новые предметы в рот. До 70-80% случаев составляют ИТ бронхов, реже случается застревание чужеродных предметов в гортани и трахее.

В дыхательных путях может застрять любой небольшой предмет органического или неорганического происхождения. Самыми частыми находками в детской оториноларингологии и хирургии считаются орехи и семена растений, бусины, пуговицы, монеты и мелкие детали игрушек. Реже встречаются скрепки, булавки, гвозди и другие опасные ИТ с острыми краями. Бывают случаи вдыхания выбитого или выпавшего зуба.

Частые эпизоды аспирации инородного тела обусловлены физиологическими особенностями пациентов раннего возраста. У них слабо развиты защитные рефлексы дыхательных путей: не возникает спазм входа в гортань и смыкание голосовой щели, поэтому предмет беспрепятственно попадает дальше. К тому же у малышей гортань расположена высоко и относительно близко от зубов, момент проникновения постороннего тела занимает всего секунду и не сопровождается рефлекторным кашлем.

Основной механизм внедрения инородного тела в дыхательные пути у детей – случайное вдыхание мелких вещиц, которые находятся во рту. Этому способствует смех, разговор, плач и крик, которые сопровождаются резким вдохом. Сильный поток воздуха увлекает небольшой предмет в глубину респираторного тракта, где он задерживается на уровне гортани, трахеи или бронхов. Насколько глубоко ИТ проникнет в дыхательную систему зависит от его формы и размеров.

Патоморфологические изменения определяются материалом, формой, длительностью нахождения ИТ дыхательной системе. Округлые предметы из инертных материалов составляют механическое препятствие. Острые детали могут повредить слизистую оболочку, вызвать кровотечение и воспаление. При вдыхании металлических вещей возникает набухание слизистой и явления экссудации, которые без лечения приводят к склерозу и рубцеванию.

Инородное тело дыхательных путей у ребенка

Инородное тело гортани

Первая дыхательная структура на пути аспирированного предмета – гортань. Здесь чаще всего задерживаются крупные ИТ, которые могут зафиксироваться в относительно широком просвете органа. Небольшие частицы располагаются в зоне голосовой щели или под голосовыми складками. В области гортани могут обнаруживать иголки, крючки, гвозди и другие острые детали, которые прикрепляются к слизистой оболочке и не могут продвигаться дальше, несмотря на маленький размер.

Клиника ИТ гортани развивается внезапно с признаков острой асфиксии. У ребенка возникает приступ удушья, который сопровождается судорожными попытками вдоха, покраснением или синюшным оттенком лица, надсадным кашлем вплоть до рвоты. Спустя 10-30 минут начальный защитный рефлекс истощается, поэтому дыхание частично восстанавливается, состояние пострадавшего улучшается. Однако остается выраженная одышка с затруднением вдоха.

Посторонние тела в гортани меняют свое положение под действием потока воздуха, поэтому они могут снова закупоривать просвет дыхательной системы и вызывать повторные приступы удушья. Такие эпизоды чередуются с относительно нормальным самочувствием ребенка. Еще один характерный симптом – осиплость голоса вплоть до афонии. Он указывает на расположение предмета в области голосовых складок.

Инородное тело трахеи

В следующем отделе респираторного тракта - трахее - задерживаются тела среднего размера и округлой формы, поскольку они легко проскальзывают сквозь голосовую щель. Чаще всего здесь находят бусины, бобы, орехи. При такой локализации симптомы менее интенсивны по сравнению с чужеродными предметами в гортани. Основной признак – приступообразный кашель, который усиливается по ночам, в момент беспокойства и плача ребенка.

Кашлевые приступы продолжительные и мучительные, напоминающие клиническую картину коклюша. Они сопровождаются одышкой, хриплым дыханием, в тяжелых случаях провоцируют рвоту. Во время кашля у ребенка синеет кожа вокруг губ. Округлые инородные тела в трахее могут свободно перемещаться, вызывая патогномоничный признак баллотирования: «хлопающие» звуки во время смеха, плача и кашля.

Инородное тело бронхов

Бронхиального дерева достигают самые мелкие частицы, которые имеют различную форму, поверхность и материал. В 80% случаев они попадают в правый бронх, который короче и шире левого. При полном перекрытии главного бронха возникает внезапный пароксизм удушья, кашля, хриплого дыхания. Состояние быстро сменяется стадией компенсации, после чего динамика болезни будет зависеть от развития ателектаза и других осложнений.

Мелкие предметы, которые фиксируются в разветвлениях бронхиального дерева, сначала не вызывают ярких клинических проявлений. Дыхательные расстройства нарастают постепенно, когда инородное тело вызывает воспаление и другие патологические процессы в бронхах. У ребенка бывают приступы кашля, различимые на расстоянии хрипы, одышка и цианоз. Возможна лихорадка, отсутствие аппетита и другие симптомы инфекционной интоксикации.

Главная опасность инородного тела – асфиксия, которая возникает при полном перекрытии просвета верхних дыхательных путей. Состояние требует неотложной помощи, поскольку за считанные минуты оно приводит к гипоксии, может завершиться летальным исходом. К ранним осложнениям также относят легочное кровотечение, ателектазы, острый трахеобронхит и пневмонию. Изредка у ребенка обнаруживают эмфизему средостения.

Когда ИТ длительно находится в дыхательной системе, оно провоцирует развитие хронического гнойного процесса и постепенную деструкцию окружающих тканей. У детей формируется локальный бронхоэктаз, стеноз бронхиального просвета и соответствующие нарушения дыхания. Если посторонний предмет не был вовремя обнаружен, существует риск развития хронического трахеобронхита, который плохо поддается традиционному лечению и часто рецидивирует.

При любых дыхательных расстройствах требуется обследование у педиатра или детского пульмонолога. В экстренных ситуациях необходимо вызывать бригаду скорой медицинской помощи. При физикальном осмотре обращают внимание на характер дыхания, наличие хрипов и симптома баллотирования, участки ослабления дыхания в легких по данным аускультации. Аспирация ИТ подтверждается по результатам таких методов диагностики:

• Рентгенография ОГК. На рентгенологических снимках удается обнаружить рентгеноконтрастные предметы, симптомы пневмонии, пневмоторакса, ателектаза. На неконтрастные посторонние тела указывает реактивное воспаление. Диагностику ИТ на уровне бронхов проводят при рентгеноскопии. О наличии патологии свидетельствует симптом «щелчка» – толчкообразное смещение средостения в сторону пораженного легкого.
• КТ легких. Компьютерная томография – информативный способ визуализации неконтрастных предметов, которые не удается определить при стандартной рентгенографии в двух проекциях. Снимок КТ дает исчерпывающие сведения о структуре и патологиях бронхолегочной системы, широко используется при дифференциальной диагностике.
• Эндоскопия. Инвазивный метод показывает наибольшую информативность, позволяет сочетать диагностические и лечебные задачи в рамках одной манипуляции. С учетом клинической картины ребенку назначают непрямую или прямую ларингоскопию, трахеобронхоскопию.

Дифференциальная диагностика

Если инородное тело располагается высоко и вызывает типичную симптоматику асфиксии, постановка диагноза не вызывает затруднений. Сложности возникают при малосимптомном течении патологии, если момент аспирации остался незамеченным. Состояние нужно дифференцировать с другими болезнями дыхательной системы:

• острым бронхитом и бронхиолитом;
• пневмонией;
• бронхообструктивным синдромом при аллергии;
• врожденными пороками развития бронхов и легких.

Первая помощь при инородном теле дыхательных путей

Первая помощь

Основная задача родителей при острых нарушениях дыхания и подозрении на аспирацию постороннего предмета – как можно быстрее вызвать врачебную бригаду, которая проведет квалифицированное лечение. До приезда врачей нужно попытаться успокоить ребенка, уговорить его не сдерживать кашель. Не нужно предлагать питье или пытаться самостоятельно вытащить инородное тело, поскольку есть риск глубже протолкнуть его в дыхательные пути и спровоцировать осложнения.

При резком ухудшении состояния ребенка и нарушениях сознания разрешается проведение приемов первой помощи. Детей до одного года необходимо положить животом себе на предплечье, причем лицо малыша должно быть обращено к ладони и смотреть вниз. Ребром ладони другой руки делают 3-5 несильных ударов по межлопаточной области, чтобы стимулировать отхождение инородного тела. Если ИТ появляется в ротовой полости, его аккуратно удаляют.

У детей постарше можно выполнить прием Геймлиха. Родитель располагается позади стоящего или сидящего ребенка, обхватывая его руками в верхней части живота. Ладони необходимо положить друг на друга, поместить посередине между пупком и мечевидным отростком. Далее делают резкие толчки по направлению вверх – до 5 раз с интервалом в 3 секунды. Во многих случаях успешно выполненный прием «выталкивает» инородное тело, после чего дыхание восстанавливается.

Хирургическое лечение

Извлечению подлежат все посторонние предметы, независимо от их размеров и материала. Для этого потребуется помощь ЛОР-врача или детского хирурга. Объем инструментальных манипуляций определяется глубиной залегания инородного тела, наличием осложнений, общим состоянием пострадавшего. Лечение проводится в детском торакальном отделении в условиях общего обезболивания.

По возможности применяется эндоскопический метод. Для удаления застрявших предметов в гортани и начальном отделе трахеи используют прямую ларингоскопию. Глубже расположенные инородные тела удаляют при трахеобронхоскопии. Если предмет имеет острые края и вклинивается в слизистую оболочку, потребуется трахеотомия, бронхотомия. Извлечение застрявших частиц из мелких бронхов и легочной ткани проводится во время торакотомии.

Исход заболевания зависит от своевременности оказания медицинской помощи. Чем быстрее будет извлечено инородное тело, тем ниже риск развития острых и хронических осложнений. Наибольшую угрозу представляют крупные предметы и семена, которые способны разбухать в дыхательных путях, поскольку они быстро нарушают дыхание и могут стать причиной смертельного исхода.

Чтобы снизить риск попадания инородного тела в дыхательные пути у детей, необходимо обучить малыша тщательно пережевывать пищу, не разрешать ему есть на ходу и во время игры. Когда ребенок начинает ползать и ходить, из зоны его досягаемости по возможности убирают все мелкие предметы. При выборе игрушек следует учитывать возрастные ограничения, не покупать варианты с большим количеством миниатюрных деталей.