Альтернирующая гемиплегия у детей

Неэпилептические пароксизмальные заболевания представляют собой серьезную проблему в практической педиатрии и детской неврологии. Они отличаются разнообразием клинических проявлений и сложностью в диагностике. Один из вариантов таких состояний – альтернирующая гемиплегия у детей, распространенность которой составляет 1 случай на 100 тыс. населения до 18 лет. Предполагается, что данные значительно занижены ввиду недостаточной осведомленности врачей и сложностей при выявлении нетипичных случаев патологии.

Изучение альтернирующей гемиплегии началось в 1970-х гг., но ее этиологическая структура установлена только спустя 40 лет. На сегодня основной причиной болезни считаются мутации в гене ATP1A3, которые обнаруживают более чем у 75% детей. Генная аномалия в основном возникает спонтанно, изредка передается от родителей по аутосомно-доминантному типу. Известно 34 варианта мутации, наиболее распространенные среди которых:

• p.Asp801Asn (40%). Вызывает классический вариант заболевания с манифестацией в первом полугодии жизни, выраженными когнитивными нарушениями и плохой координацией движений.
• p.Glu815Lys (20%). Выступает причиной наиболее тяжелого варианта альтернирующей гемиплегии у детей, которая сопровождается стойкими двигательными расстройствами и умственной отсталостью.
• p.Gly947Arg (10%). Характеризуется более поздним началом и мягким течением, частичной сохранностью интеллектуальных возможностей и способности к самообслуживанию.

Ген ATP1A3 кодирует альфа-субъединицу катион-транспортного насоса — Na+/K+-АТФазы. Она участвует в переносе ионов натрия из клетки, а ионов калия внутрь клетки, тем самым регулируя осмотическое равновесие. Для работы насоса требуется большое количество энергетических молекул АТФ. Вторая функция гена – регуляция обратного захвата нейромедиаторов, которые отвечают за передачу импульсов между нейронами и обеспечивают работу нервно-мышечных соединений.

Поражение нервной системы при патологии ATP1A3 обусловлено тем, что ген преимущественно находится в структурах головного мозга: базальных ганглиях, мозжечке, гиппокампе. В небольших количествах он присутствует в сердце и половых железах. При альтернирующей гемиплегии нарушается работа Na+/K+-АТФазы, в результате чего транспорт ионов резко снижается, возникают препятствия при передаче сигналов между клетками.

Альтернирующая гемиплегия детского возраста

Манифестация болезни происходит у детей до 1,5 лет, в основном в течение первых 6 месяцев после рождения. В клинической картине заболевания выделяют три фазы. Первая фаза продолжается до 12 месяцев жизни, проявляется дисбалансом мышечного тонуса и аномальными движениями глаз. Во второй фазе, которая длится от 1 до 5 лет, развиваются классические приступы гемиплегии. Третья фаза стартует после 6 лет жизни и проявляется отдаленными осложнениями, когнитивным дефицитом.

Классическое проявление гемиплегии у детей – приступ пареза или паралича, который захватывает половину тела. Пароксизмы носят альтернирующий характер – поражение возникает поочередно в правых и левых отделах тела. Приступы провоцируются эмоциональным стрессом, слишком жаркой или холодной погодой, чрезмерной физической активностью. У некоторых детей триггером выступают громкие звуки, яркий свет. Симптомы наблюдаются во время бодрствования и исчезают при засыпании.

Для альтернирующей гемиплегии у детей характерно появление дистонии – спонтанных мышечных сокращений, при которых тело принимает аномальное положение. Они бывают очаговыми, которые ограничиваются одной частью тела, сегментарными и мультифокальными. У многих пациентов наблюдается нистагм и другие нарушения движений глаз. Реже возникают вегетативные симптомы, непроизвольные подергивания по типу хореоатетоза.

Заболевание вызывает не только транзиторные приступы, но и стойкие неврологические осложнения. Наиболее опасным последствием называют когнитивные нарушения. Умственная отсталость различной степени тяжести и задержка формирования речи наблюдается как минимум у трети пациентов, при некоторых видах мутаций частота осложнения достигает 69%. У 55-82% пациентов возникают эпилептические припадки, которые плохо контролируются противосудорожным препаратами.

Серьезную проблему составляют двигательные нарушения. При относительно легких формах заболевания они проявляются расстройством координации движений – атаксией. При тяжелом течении альтернирующей гемиплегии у детей резко ограничена двигательная активность, поэтому более 50% пациентов нуждаются в поддержке при ходьбе, а треть передвигается только с помощью инвалидного кресла или других вспомогательных приспособлений.

Пароксизмальные состояния требуют консультации детского невролога. При альтернирующей гемиплегии отсутствуют макроскопические органические изменения в нервных структурах, поэтому ведущую роль играет клиническая диагностика. При осмотре оценивают поверхностные и сухожильные рефлексы, мышечную силу и тонус, соответствие психомоторного развития возрасту ребенка. Дополнительно проводятся следующие виды исследований:

• Нейровизуализация. Нейросонография, КТ или МРТ головного мозга назначаются в рамках дифференциальной диагностики, чтобы исключить последствия родовых травм, врожденные аномалии и другие органические патологии, которые вызывают неврологическую симптоматику.
• ЭЭГ. Электроэнцефалография выполняется во всех случаях пароксизмальных состояний, чтобы исключить эпилептический генез симптомов. При гемиплегии на записи электрической активности головного мозга отсутствуют высокоамплитудные волны, спайки, комплексы острых и медленных волн.
• Генетический анализ. Определение мутаций в ATP1A3 – «золотой стандарт» для постановки диагноза альтернирующей гемиплегии детского возраста. Тестирование выполняется в специализированных генетических лабораториях и включает диагностику всех известных на сегодня вариантов генных аномалий.

Дифференциальная диагностика

Альтернирующую гемиплегию у детей дифференцируют с другими заболеваниями, причиной которых могут быть мутации ATP1A3: дистонией-паркинсонизмом с острым началом, синдромом CAPOS, эволюционной и эпилептической энцефалопатией. Необходимо исключить внутричерепные кровоизлияния, гидроцефалию, осложнения гипоксически-ишемической энцефалопатии. Дифференциальную диагностику также проводят с сосудистыми и метаболическими заболеваниями.

Генодиагностика альтернирующей гемиплегии

Медикаментозная терапия

В детской неврологии отсутствует общепринятая схема лечения пациентов с таким заболеванием. В качестве терапии первой линии применяются противосудорожные препараты из группы блокаторов кальциевых каналов, которые преимущественно действуют на сосуды головного мозга. При их недостаточной эффективности используются пероральные препараты АТФ, которые снижают продолжительность и частоту пароксизмов, улучшают моторику и когнитивные функции.

Диетотерапия

Дополнительным методом лечения называют кетогеную диету, которая характеризуется повышенным содержанием жиров в рационе, уменьшением количества белков и углеводов. Ее терапевтический эффект обусловлен образованием продуктов обмена липидов – кетоновых тел, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют на разные группы нейронов. Рацион подбирается индивидуально и корректируется по результатам контрольных осмотров.

Исход альтернирующей гемиплегии варьируется в зависимости от типа мутации, своевременности диагностики патологии, тяжести когнитивного и моторного дефицита. У большинства детей присутствуют отдаленные неврологические последствия, однако комплексная реабилитация значительно улучшает качество жизни и обеспечивает успешную социализацию. Профилактика предусматривает генетическое консультирование семейных пар с отягощенной наследственностью.