Аппендикулярный перитонит у детей

Аппендикулярный перитонит – одно из наиболее распространенных осложнений воспаления червеобразного отростка у детей. Среди пациентов школьного возраста с аппендицитом он развивается в 6-20 % случаев, в раннем и дошкольном возрасте риск воспаления брюшины достигает 50%. Сочетание хирургической патологии с тяжелым синдромом интоксикации протекает неблагоприятно, требует комплексной неотложной терапии, поэтому перитонит остается чрезвычайно актуальной проблемой в детской хирургии.

Аппендикулярный перитонит вызван теми же микроорганизмами, которые провоцируют острый аппендицит. В 90% случаев возбудителем выступает кишечная палочка, реже встречаются клебсиеллы, стафилококки и стрептококки. При тяжелых формах воспаления присоединяется анаэробная флора. Более высокая частота развития перитонита у детей, по сравнению со взрослыми, обусловлена следующими особенностями:

• Склонность к генерализации инфекции. Распространению воспалительного процесса по брюшной полости способствует недоразвитый сальник, незрелость факторов иммунной защиты. В педиатрической практике аппендицит протекает более бурно, поэтому промедление даже на несколько часов чревато осложнениями.
• Тяжелая интоксикация. У детей поверхность брюшины больше (относительно размеров тела), чем у взрослых, к тому же серозная оболочка имеет повышенную способность к всасыванию различных веществ. Это способствует быстрому проникновению токсических метаболитов в кровь, развитию системного воспаления.
• Атипичное течение аппендицита. В детском возрасте чаще наблюдается необычная локализация и характер болей при аппендиците, что затрудняет постановку диагноза. Атипичные варианты характерны для грудничков и дошкольников, что в сочетании с невозможностью собрать жалобы и объективный анамнез затрудняет своевременную диагностику.

Аппендикулярный перитонит у детей начинается с поступления бактериальной флоры в брюшную полость, где микроорганизмы начинают продуцировать токсины. Эти вещества провоцируют выброс провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1 и 6. Развиваются сложные иммунные механизмы, которые вызывают клеточное повреждение, провоцируют инфекционно-токсический шок и синдром полиорганной недостаточности.

По современным представлениям, основу перитонита и его осложнений составляет синдром системной воспалительной реакции (ССВР). Он формируется при дезадаптации иммунных реакций и развитии неуправляемого цитокинового каскада. Присутствие инфекционных агентов и токсинов в кровотоке способствует выработке вазоактивных веществ, на фоне чего возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Одной из первых при системном воспалительном ответе страдает печень, в которой присутствует около 90% всех фиксированных макрофагов, уничтожающих чужеродные вещества. Барьерная функция органа нарушается, создаются условия для системного распространения эндотоксинов и бактерий с развитием абдоминального сепсиса. Без лечения у ребенка также формируется шоковое легкое, острая сердечная недостаточность.

Аппендикулярный перитонит у детей

Систематизация заболевания до сих пор является предметом научных дискуссий. По клиническому течению выделяют 3 стадии аппендикулярного перитонита: реактивная (первые 24 часа), токсическая (1-3 сутки), терминальная (свыше 3 суток). По патоморфологическим признакам воспаление брюшины подразделяется на следующие категории:

1. Свободные формы. В брюшной полости присутствует неинкапсулированный гнойный выпот. Он бывает ограниченным – затрагивает до 3-х анатомических областей, и разлитым – поражает все отделы полости живота.
2. Абсцедирующие формы. Воспалительный экссудат имеет анатомо-морфологическое отграничение от интактных отделов брюшной полости. Такой вариант аппендикулярного перитонита имеет 3 подвида:

• Периаппендикулярный абсцесс. Наиболее благоприятный тип болезни, когда гнойный экссудат располагается только вокруг червеобразного отростка. Он ограничен за счет рубцово-спаечного процесса, инфильтративных изменений, формирования капсулы.
• Сочетанный перитонит. Тяжелая форма заболевания, при которой помимо абсцесса вокруг аппендикса, появляется свободный гной в полости брюшины.
• Тотальный абсцедирующий перитонит. Редкий вариант патологии, который характеризуется множественными осумкованными абсцессами, сформировавшимися при организации свободного экссудата.

Основным признаком аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей выступает сильная боль в животе. Большинство детей не могут указать четкую локализацию и определить смещение болезненных ощущений, в отличие от взрослых, поэтому характер боли не считается важным диагностическим признаком. По мере развития перитонита симптомы становятся нестерпимыми, из-за чего ребенок постоянно кричит и плачет, подтягивает к животу согнутые в коленях ноги.

При осмотре родители замечают, что живот сильно вздут, любые прикосновения сопровождаются усилением боли и вызывают у ребенка беспокойство. Состояние сопровождается рвотой, болезненными позывами в туалет, жидким стулом, который выделяется небольшими порциями. Частота и объем мочеиспускания уменьшаются, развиваются дизурические расстройства. Ребенок отказывается от еды и питья, становится вялым и безучастным

При аппендикулярном перитоните общее состояние тяжелое. Наблюдается бледность или «мраморность» кожных покровов, обильный серый налет на языке, болезненный блеск в глазах. Характерна высокая лихорадка, нарушения сердечной деятельности, поверхностное и неритмичное дыхание. Частота пульса может не соответствовать температурным реакциям, что указывает на коллаптоидное состояние.

При отсутствующей или неадекватной терапии аппендикулярный перитонит у детей завершается сепсисом, полиорганной недостаточностью и летальным исходом. После успешной операции сохраняется риск внутрибрюшных осложнений, которые возникают в 5,5-30% случаев. Чаще всего встречаются послеоперационные абсцессы, спаечная кишечная непроходимость, инфильтраты в брюшной полости. Не исключено нагноение раны и несостоятельность швов.

Симптомы перитонита требуют неотложной госпитализации и обследования у детского хирурга. При физикальном осмотре обращают внимание на признаки раздражения брюшины, соотношение между показателями температуры тела, частотой пульса и дыхания. Инструментальную и лабораторную диагностику проводят незамедлительно. При постановке диагноза учитывают результаты следующих исследований:

• УЗИ органов брюшной полости. Аппендикулярный абсцесс определяют по эхонегативной полости в зоне типичного расположения червеобразного отростка. Жидкость вокруг образования указывает на развитие свободного перитонита. При разлитой форме воспаления брюшины экссудат визуализируется по боковым каналам, между кишечными петлями, в малом тазу.
• Обзорная рентгенография. На рентгенограмме определяют свободную жидкость в брюшной полости, неспецифические признаки воспаления в правой подвздошной области. При прогрессировании перитонита визуализируются «арки» и «чаши Клойбера», указывающие на кишечную непроходимость.
• Анализы крови. Диагностическое значение имеет высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение показателей СОЭ и С-реактивного белка. По данным биохимического исследования, выявляют электролитные нарушения, повышение азотистых метаболитов и печеночных ферментов. Учитывая риск развития ДВС-синдрома, выполняется коагулограмма.

Дифференциальная диагностика

Аппендикулярный перитонит необходимо отличать от псевдоперитонеального (псевдоабдоминального) синдрома. Ложный «острый живот» у детей возможен при тяжелых пищевых интоксикациях и отравлениях промышленными ядами, поражении почек (острый пиелонефрит, почечная колика), острых заболеваниях органов ЖКТ (гастрит, мезаденит). У девочек нужно исключить аднексит, в подростковом возрасте – внематочную беременность.

Консультация детского хирурга

Хирургическое лечение

При воспалении брюшины большое значение имеют сроки операция. Хирургическое лечение проводится в ургентном порядке после госпитализации пациента и обследования, которое занимает несколько часов. Предварительно выполняется экстренная предоперационная подготовка, которая включает консультацию детского анестезиолога, премедикацию, интенсивную инфузионную терапию для коррекции показателей гомеостаза.

Главная задача врачей – удалить источник инфекции, поэтому всем детям показана аппендэктомия и санация брюшной полости. По возможности хирургическое вмешательство проводится лапароскопическим способом. Такой подход уменьшает травматизацию тканей, сокращает период реабилитации, снижает интенсивность послеоперационных болей и риск осложнений. При наличии противопоказаний к лапароскопии выполняется классическая лапаротомия.

Консервативная терапия

Фармакотерапия в послеоперационном периоде – обязательный этап при аппендикулярном перитоните у детей. Основным звеном лечения выступают антибиотики широкого спектра, которые проявляют активность ко всем наиболее значимым возбудителям. В педиатрической практике рекомендован ступенчатый прием препаратов: инъекционное введение на старте с последующим переходом на пероральные формы. Противомикробная терапия дополняется такими лечебными направлениями:

• Детоксикация. Показано введение солевых и коллоидных растворов, которые ускоряют очищение крови от токсинов, нормализуют водно-электролитное равновесие. При тотальном перитоните используются экстракорпоральные методы, которые быстро устраняют проявления эндотоксикоза.
• Обезболивание. Первый шаг в купировании болевого синдрома – применение нестероидных противовоспалительных средств в инъекционной форме. При их недостаточной эффективности назначаются кратковременные курсы опиоидных анальгетиков, местное обезболивание анестетиками.
• Метаболическая терапия. Препараты витаминов, антиоксидантов, антигипоксантов и аминокислот ускоряют восстановление после операции. Они улучшают энергетический обмен, защищают клеточные мембраны, способствуют регенераторным процессам.
• Противоспаечная терапия. При формировании спаек и кишечной непроходимости назначают ферментные препараты для местного применения с помощью электрофореза или фонофореза.
• Нутритивная поддержка. В первые дни послеоперационного периода применяют сочетанное парентеральное и зондовое питание лечебными смесями. По мере восстановления функций ЖКТ ребенка постепенно переводят на физиологическое энтеральное питание.

Уровень летальности при аппендикулярном перитоните у детей сравнительно невысокий – 0,3-0,4%. Однако травматичное хирургическое вмешательство, длительное пребывание в стационаре и сложная реабилитация неблагоприятно влияют на общее состояние пациента. Для улучшения отдаленных прогнозов применяется лапароскопические техники, методы Fast-track хирургии. Профилактика заключается в ранней диагностике и хирургическом лечении аппендицита у детей.