Аспирационный синдром у детей

Аспирационный синдром считается одной из самых частых проблем в практической педиатрии. Его статистически зафиксированная частота составляет 2-3% среди новорожденных и детей раннего возраста, однако предполагается более высокая распространенность патологии ввиду ее возможного малосимптомного течения и схожести с другими пульмонологическими болезнями. В старших возрастных группах аспирация встречается реже и в основном сопряжена с тяжелыми заболеваниями. При этом у детей есть риск опасных осложнений вплоть до летального исхода, что требует усовершенствования методов диагностики и лечения.

По времени развития выделяют интранатальный и постнатальный аспирационный синдром, которые имеют разные этиологические факторы. Интранатальная аспирация мекония или околоплодных вод обусловлена асфиксией плода. Она чаще встречается у доношенных и переношенных младенцев ввиду хорошего развития дыхательного центра. Постнатальный синдром отличается разнообразием причин и факторов риска, которые объединяются в такие категории:

• Физиологические особенности. У детей первого года жизни не до конца сформированы пищеводные сфинктеры, из-за чего наблюдаются частые гастроэзофагеальные рефлюксы, срыгивания и аспирация. Причиной патологии также выступает физиологическая неполноценность акта глотания, который в норме требует скоординированной работы 26 мышц.
• Особенности питания. У младенцев попадание пищи в респираторные пути наблюдается при неправильном прикладывании к груди, наличии воздуха в бутылочке, перекармливании, тугом пеленании. У старших детей вероятность аспирационного синдрома увеличивается при поспешном приеме пищи и жидкости, привычке разговаривать и смеяться во время еды.
• Инородные тела. Взросление, самостоятельные игры и активное познание мира у малышей приводит к помещению мелких предметов в рот или нос. На вдохе посторонние тела способны перемещаться в дыхательные пути и задерживаться на разных уровнях в зависимости от своего размера.
• Неврологические заболевания. Аспирационный синдром у детей возникает при бульбарном и псевдобульбарном параличе, который вызван ДЦП, перинатальной энцефалопатией, родовой травмой, последствиями нейроинфекций. Иногда причиной патологии выступают нервно-мышечные патологии: спинальная мышечная атрофия, миастения, синдром Ламберта-Итона.
• Другие факторы. Повторные эпизоды аспирации характерны для детей с атрезией пищевода, трахеопищеводным свищом, расщелинами губы и неба. Изредка патология наблюдается при длительном медикаментозном лечении препаратами, угнетающими ЦНС. Риск аспирационного синдрома возрастает под влиянием механических факторов: при наличии назогастрального зонда, эндотрахеальной трубки.

В механизме развития аспирационного синдрома у детей ключевую роль играют два фактора. Первый из них – обструкция респираторного тракта, которая возникает при попадании твердых инородных тел. Они могут полностью перекрывать просвет респираторного тракта при локализации в гортани и трахеи, либо ограничивать вентиляцию участка легких при расположении в бронхиальном дереве. Обтурация бывает полной, частичной и клапанной.

Второй фактор в патогенезе аспирационного синдрома – химический и бактериальный состав масс, попадающих в дыхательные пути. При срыгивании и забрасывании в бронхолегочную систему соляной кислоты из желудка развивается химический пневмонит – синдром Мендельсона. Вместе со слюной, пищей и содержимым ЖКТ в дыхательную систему попадают различные бактерии, которые вызывают тяжелую аспирационную пневмонию.

Аспирационный синдром у ребенка

При попадании крупного инородного тела или большого объема жидкости возникают острые симптомы. Аспирационный синдром начинается с одышки и приступов мучительного кашля, которые не приносят ребенку облегчения. Дыхание становится шумным, свистящим, стридорозным. При частичной обтюрации просвета дыхательных путей острые проявления длятся около 30 минут, после чего пациент успокаивается, но в дальнейшем его беспокоит приступообразный сухой кашель.

При развитии воспаления в бронхолегочной системе обострение симптоматики наблюдается спустя 1-2 недели после эпизода аспирации. Клинически болезнь у детей протекает как обычная пневмония – возникает сухой, а затем влажный кашель, боли в груди, лихорадка. При хронической аспирации возможно малосимптомное течение воспалительного процесса, который сопровождается субфебрильной лихорадкой, покашливанием, хрипами при дыхании.

Наиболее опасное последствие аспирационного синдрома у детей – полная обструкция дыхательных путей с развитием асфиксии. Неотложное состояние проявляется отсутствием дыхания, синюшным оттенком кожи, мышечной слабостью, потерей сознания. Тяжелое течение наблюдается при синдроме аспирации мекония у новорожденных, который завершается летальным исходом в 24-28% случаев, а при необходимости в ИВЛ уровень смертности достигает 36-53%.

Воспалительные осложнения аспирационного синдрома развиваются в 91% случаев, чаще всего они представлены острым простым и обструктивным бронхитом. Пневмонии возникают в 13% случаев, причем у пациентов раннего возраста риск воспаления легких в 2 раза выше, чем при у старших детей. В 2,5% случаев при аспирации инородного тела развивается посттравматический ларингит, сопровождающийся нарушением голосообразования.

Кашель и одышка у ребенка служат показаниями для визита к врачу-педиатру, при остром развитии и стремительном нарастании симптоматики необходимо вызывать бригаду скорой помощи. При физикальном осмотре проводится подсчет частоты дыхания, пальпация и перкуссия грудной клетки, аускультация легких. Для уточнения причины появления аспирационного синдрома назначаются следующие методы исследования:

• Рентгенография. Для визуализации инородных тел в дыхательных путях проводят лучевую диагностику гортани, трахеи и бронхолегочной системы в двух проекциях. На снимках лучше всего видны плотные и металлические предметы. С помощью рентгенографии органов грудной клетки также диагностируют аспирационную пневмонию, бронхит и другие осложнения.
• Эндоскопия. Проведение ларингоскопии и бронхоскопии оправдано при необходимости извлечь посторонний предмет, провести уточняющую диагностику при неясных причинах аспирационного синдрома. Во время обследования удается детально осмотреть поверхность респираторного тракта и выявить различные патологии. При подозрении на ГЭРБ дополнительно выполняют фиброгастроскопию.
• Лабораторные исследования. При развитии воспаления на фоне аспирационного синдрома в гемограмме наблюдается умеренный или высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При пневмонии проводится бакпосев мокроты, чтобы определить возбудителя инфекции и его чувствительность к противомикробной терапии.

Дифференциальная диагностика

Аспирационный синдром у детей дифференцируют с другими заболеваниями органов дыхания, вызывающими визинг, кашель, одышку. Необходимо исключить острый бронхиолит, синдром постназального затекания слизи, бронхиальную астму, бронхопульмональную дисплазию. В круг дифференциальной диагностики входит сдавление бронха сосудистым кольцом, дефицит альфа1-антитрипсина, медиастинальные опухоли, метаболические расстройства.

Неотложная помощь при аспирации

Консервативная терапия

В педиатрии назначается комплекс лечебных мероприятий, который включает коррекцию питания и медикаментозную терапию. Для уменьшения попадания пищи в дыхательные пути необходимы антирефлюкснные смеси, уменьшение объема каждого кормления, подбор оптимального способа вскармливания. Рекомендуется планировать вечерний прием пищи за 2-3 до сна, обеспечить малышу отдых с приподнятым положением головного конца кровати. У старших детей проводят коррекцию пищевых привычек.

Для уменьшения срыгиваний и аспирационного синдрома показаны прокинетики. При инструментально подтвержденном рефлюксе потребуются ингибиторы протонной помпы и антациды для снижения химического повреждения пищеварительного и респираторного тракта. При диагностике аспирационной пневмонии назначается антибиотикотерапия, которую подбирают индивидуально с учетом возраста ребенка, предполагаемых возбудителей, данных лабораторной диагностики.

Хирургическое лечение

При ГЭРБ, которая не поддается консервативной терапии, назначаются антирефлюксные операции. У детей используют фундопликацию, которая улучшает смыкание нижнего пищеводного сфинктера. Хирургическое вмешательство также проводят для коррекции врожденных пороков. При аспирационном синдроме у пациентов с тяжелыми неврологическими проблемами может потребоваться установка назогастрального зонда или гастростомы для обеспечения адекватной нутритивной поддержки.

При функциональных причинах аспирации эффективна консервативная тактика, к тому же по мере взросления и развития ребенка симптоматики исчезает. Если синдром возникает как осложнение других патологий, прогноз определяется тяжестью основного заболевания. Для профилактики аспирационных осложнений у детей необходим рациональный подбор вскармливания младенцев, обучение детей аккуратному и медленному приему пищи, создание безопасной среды в доме или квартире.