Аутоиммунный гепатит у детей

Аутоиммунный гепатит (АИГ) описан в 1950-х гг. XX века шведскиим терапевтом Яном Вальденстремом. Заболевание чаще встречается у взрослых, а у детей составляет не более 2% от всех видов хронического воспаления печени. Распространенность болезни – 0,23 случая на 100 тыс. населения до 18 лет, манифестация симптоматики АИГ в основном наблюдается в 6-10-летнем возрасте. Девочки болеют аутоиммунным гепатитом в 3 раза чаще, чем мальчики. Болезнь не теряет актуальности в детской гастроэнтерологии и гепатологии ввиду хронического течения, частых рецидивов, риска жизнеугрожающих осложнений.

Этиологическая структура болезни изучена недостаточно. Важная роль отводится наследственной предрасположенности, поскольку в 40% случаев у детей наблюдается отягощенный семейный анамнез по аутоиммунным болезням. Повышенная вероятность появления аутоантител, поражающих клетки печени, связана с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA DR3, HLA DR4). Другие факторы риска развития АИГ:

• Сопутствующие аутоиммунные болезни. У 8-23% детей с АИГ наблюдается аутоиммунный тиреоидит, у 18% – воспалительные заболевания кишечника, у 5-10% – целиакия. Поражение печени развивается у 13-20% пациентов с аутоиммунным полигландулярным синдромомом, который имеет моногенный аутосомно-рецессивный тип наследования.
• Экзогенные триггеры. В современной гепатологии обсуждается вклад возбудителей вирусных гепатитов А и С, вируса Эпштейна-Барр и вируса кори как возможных триггеров аутоиммунной патологии. Повышенный риск развития болезни также связывают с длительным применением интерферона.

Ключевое звено в механизме развития гепатита – образование аутоантител, которые начинают атаковать здоровые клетки печени (гепатоциты). Зачастую этот процесс индуцирован различными триггерами, которые активируют иммунную систему и стимулируют усиленную выработку иммуноглобулинов. Изредка встречается первично обусловленные иммунные нарушения, при которых клоны аутореактивных клеток появляются без видимой причины.

Циркулирующие антитела взаимодействуют с Т-лимфоцитами и запускают сложные иммунные реакции с антигенами гепатоцитов. В результате молекулярных изменений начинается воспалительный процесс, который затрагивает паренхиму органа, вызывает некроз клеток и разрастание соединительной ткани (фиброз). Нарушения структуры печени сопровождаются расстройствами всех ее функций: пищеварительной, детоксикационной, выделительной, синтетической, защитной.

Особенности клинического течения и отдаленный прогноз при аутоиммунном гепатите у детей зависит от вида антител. В практической детской гепатологии все случаи болезни подразделяются на 3 категории:

• АИГ 1-го типа. Основной вариант заболевания, который наблюдается у 90% пациентов и преимущественно манифестирует в подростковом возрасте. Он возникает при наличии антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных антител (SMA).
• АИГ 2-го типа. Более редкий и тяжелый вариант АИГ, который в основном возникает у детей 2-14 лет. Поражение печени связано с выработкой антител к микросомам гепатоцитов и эпителию почечных клубочков 1-го типа (anti-LKM-1).
• АИГ 3-го типа. Самый редкий вариант гепатита, который обусловлен антителами к растворимому печеночному антигену (анти-SLA). Не все исследователи согласны с выделением АИГ-3, поскольку анти-SLA встречаются и при других подтипах болезни.

В отдельную группу выделяют de novo АИГ, который возникает после пересадки печени по любым показаниям, кроме аутоиммунной патологии. Специфические антитела обнаруживаются у 70% пациентов после трансплантации, но клинически и биохимически значимое воспаление наблюдается у 2-6% детей. При таком типе аутоиммунного гепатита в организме синтезируются антитела ANA, SMA, anti-LKM-1.

Боль в подреберье при аутоиммунном гепатите у ребенка

У 50-65% детей наблюдается классическое начало аутоиммунного гепатита с признаками острого воспаления. Дети жалуются на тошноту и рвоту, боль и тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита. Неприятные симптомы усугубляются после приема пищи. Состояние сопровождается слабостью, раздражительностью, повышением температуры тела. На нарушение функции печени указывает желтуха – появление желтой окраски кожи, склер глаз, видимых слизистых оболочек.

В 30% случаев аутоиммунный гепатит характеризуется постепенным развитием. Сначала возникают неспецифические астеновегетативные проявления: повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушения сна, головные боли. У многих пациентов наблюдаются боли в мышцах и суставах, тяжесть в животе и в области правого подреберье, тошнота без видимой причины. При прогрессировании болезни возможна незначительная желтуха.

К атипичным вариантам гепатита у детей относят бессимптомное течение, когда поражение печени проявляется только биохимическими и морфологическими изменениями. Такая форма диагностируется случайно при обследовании по другому поводу. Изредка АИГ проявляется лихорадкой и признаками внепеченочного аутоиммунного процесса: гемолитической анемией, спонтанной кровоточивостью вследствие тромбоцитопении, поражением почек и кишечника.

Хроническое воспаление чревато фиброзом и циррозом печени, который вызывает тяжелые последствия: печеночную недостаточность, асцит, портальную гипертензию, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. У трети больных с гепатитом цирроз определяется уже на этапе первичной диагностики заболевания. У 3% пациентов с АИГ-1 и 25% пациентов с АИГ-2 в течение первых 8 недель заболевания возможен фульминантный гепатит, печеночная энцефалопатия II-IV степени.

Аутоиммунный гепатит у детей имеет высокий процент рецидивирования: около 50% спустя 6 месяцев после завершения лечения, 80% – спустя 3 года. Серьезной проблемой является первично-резистентная форма заболевания, которая не отвечает на традиционную иммуносупрессивную терапию. Такой вариант АИГ наблюдается у 5-14% детей, сопровождается повышенным риском острой печеночной недостаточности и летального исхода.

Признаки гепатита у ребенка – показание к консультации детского гастроэнтеролога или узкопрофильного врача-гепатолога. Консультация начинается с выяснения анамнеза заболевания, наличия генетических факторов риска и сопутствующих аутоиммунных патологий. При физикальном осмотре обнаруживают гепатомегалию или гепатоспленомегалию, телеангиэктазии на коже. Для постановки диагноза и определения типа АИГ назначаются такие методы обследования:

• УЗИ печени и селезенки. По результатам эхосонографии выявляют увеличение органов в размерах, признаки портальной гипертензии, структурные изменения печеночной паренхимы. Для определения стадии фиброза проводится специфическое ультразвуковое исследование – эластография.
• ЭФДГС. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ необходима для своевременной диагностики осложнений – варикозного расширения сосудов в гастроэзофагеальной зоне. При выявлении кровоточивости во время диагностики показано экстренное лечение – лигирование или коагуляция вен.
• Биопсия печени. При гистологическом анализе образцов определяют перипортальное воспаление, инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, порто-портальные или порто-центральные некрозы. Выраженность фиброза зависит от длительности и степени активности заболевания.
• Биохимический анализ крови. При аутоиммунном гепатите у детей показатели печеночных трансаминаз возрастают в 5-10 раз, уровень билирубина увеличивается в 2 раза преимущественно за счет прямой фракции. На АИГ также указывает возрастание IgG в 2 и более раза, повышение активности гамма-глютамилтранспептидазы.
• Анализ на аутоантитела. Наличие антигладкомышечных, антинуклеарных или anti-LKM-1 антител – основной лабораторный признак заболевания. При типичной клинической картине и негативном результате теста проверяют другие типы антител: anti-SLA, anti-LC1, pANCA.
• Дополнительные анализы. При клиническом исследовании крови определяют повышение СОЭ, степень которого коррелирует с активностью воспалительного процесса. Изредка в гемограмме определяется анемия, тромбоцитопения. Для исключения других причин поражения печени проводят анализы на вирусные гепатиты.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь АИГ у детей дифференцируют с другими аутоиммунными патологиями гепатобилиарной системы: первичным билиарным циррозом, IgG4-ассоциированным холангитом, первичным склерозирующим холангитом. Необходимо исключить хронические вирусные гепатиты В и С, при быстром развитии болезни – гепатиты А и Е. Дифференциальную диагностику проводят с лекарственным повреждением печени, дефицитом альфа-1-антитрипсина, болезнью Вильсона, гемохроматозом.

Биохимические пробы печени

Консервативная терапия

Препараты первой линии при АИГ – системные глюкокортикостероиды. Дозировку и схему введения медикаментов рассчитывают с учетом тяжести болезни, возраста и веса ребенка. Для уменьшения дозы ГКС и упреждения возможных побочных эффектов этих лекарств лечение дополняют антипролиферативными препаратами из группы 6-меркаптопурина.

Аутоиммунный гепатит у детей требует длительной медикаментозной терапии. Отмену препаратов рассматривают не ранее, чем через 2 года после достижения биохимической ремиссии – нормализации показателей печеночных ферментов и иммуноглобулинов. При неэффективности классической схемы используют другие типы иммуносупрессоров: селективные блокаторы Т-клеточного иммунитета, макролиды, алкилирующие агенты, моноклональные антитела.

Хирургическое лечение

Альтернатива медикаментозной терапии аутоиммунного гепатита у детей – трансплантация печени. Хирургическое вмешательство проводится у 8-16% пациентов, в основном при АИГ 2-го типа. Пересадка печени назначается больным с рефрактерными формами заболевания, частыми рецидивами, развитием цирроза и других угрожающих осложнений. После трансплантации назначается терапия ГКС для профилактики отторжения органа и рецидива аутоиммунного процесса.

При своевременном начале и достаточной продолжительности терапии у 80-90% детей удается достичь ремиссии заболевания. Без лечения прогноз неблагоприятный, поскольку 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя – не превышает 10%. Первичная профилактика болезни не разработана. Ввиду высокой вероятности рецидивов пациенты с аутоиммунным гепатитом подлежат диспансерному наблюдению, которое предполагает регулярные визиты к врачу и сдачу анализов каждые 3-6 месяцев.