Кандидозный вульвовагинит у девочек

Вульвовагиниты занимают первое место среди гинекологических заболеваний у детей. С периода новорожденности до 18 лет с этой проблемой сталкиваются 48-70% девочек. Кандидозный вульвовагинит (молочница), который распространен у женщин репродуктивного возраста, в детстве встречается реже. У девочек до начала пубертата он составляет 1% от всех воспалений влагалища, в пубертатном периоде удельный вес патологии возрастает до 24-25%. Несмотря на появление разных антимикотиков, лечение кандидозных инфекций сопряжено с рядом сложностей, поэтому проблема не теряет актуальности в детской гинекологии.

В 75-80% случаев кандидозный вульвовагинит у девочек развивается при избыточном размножении во влагалище грибка C. albicans. Возбудитель принадлежит к условно-патогенной флоре и может присутствовать в половых путях здоровых детей, а признаки болезни возникают при его чрезмерной активности. Оставшиеся случаи приходятся на другие виды грибков Кандида, которые относят к группе non-albicans. Вульвовагинит могут вызывать патогены C. glabrata, C. krusei, C. kefyr.

Штаммы грибков Кандида, которые выделяются у девочек с вульвовагинитом и здоровых детей-носителей, существенно не различаются между собой по биохимическим свойствам. Для развития болезни требуется не только присутствие патогена, но и благоприятные условия для его размножения. Кандидозный вагинит возникает при наличии одного или нескольких предрасполагающих факторов, таких как:

• Анатомические особенности. У девочек препубертатного возраста половые губы недостаточно развиты, поэтому вход во влагалище открыт и подвержен действию различных патогенов, гигиенических средств. Вагинальная слизистая оболочка тонкая и содержит мало защитных факторов ввиду низкого уровня эстрогенов, что способствует развитию воспаления.
• Поведенческие факторы. У девочек младшего возраста отсутствуют надлежащие гигиенические навыки, в результате чего нарушается здоровая микрофлора влагалища. В детстве не исключен контакт половых органов с песком и землей, введение инородных предметов во влагалище, различные способы мастурбации – все эти факторы увеличивают риск воспаления.
• Общее состояние здоровья. Вероятность развития вульвовагинального кандидоза резко возрастает при снижении местного и общего иммунитета, наличии хронических очагов инфекции (тонзиллит, кариозные зубы), частых респираторных заболеваниях. В группе повышенного риска находятся девочки с сахарным диабетом, врожденными иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями.
• Прием лекарств. Кандидозный вульвовагинит у девочек – типичное последствие длительного лечения антибиотиками, которые вызывают нарушения микрофлоры в ЖКТ и половых путях. Развитию воспаления влагалища способствует терапия глюкокортикостероидами и другими препаратами с иммуносупрессивным действием. У девочек-подростков, ведущих половую жизнь, кандидоз бывает после местного применения антибиотиков для лечения ИППП.

При кандидозном вульвовагините патогенные грибки прикрепляются к поверхности слизистой оболочки и начинают активно делиться, формируя колонии на стенках влагалища. Затем они с помощью факторов патогенности преодолевают поверхностный барьер эпителия и попадают в более глубокие слои вагинальной слизистой. При типичном течении кандидоза на этом этапе устанавливается равновесие между микроорганизмами и факторами защиты, поэтому инфекция не проникает глубже.

Частые обострения кандидоза обусловлены снижением уровня маннозосвязывающего лектина во влагалище. Вещество входит в систему рецепторных молекул врожденного иммунитета и контролирует противогрибковый ответ. Второй фактор, провоцирующий рецидивы вульвовагинита, – увеличение концентрации интерлейкина-4, который угнетает местный секреторный иммунитет. Если у девочки присутствуют эти биохимические нарушения, даже небольшое количество грибков Кандида вызывает воспаление.

Прием детского гинеколога

Кандидозный вульвовагинит встречается у девочек у детей любого возраста. В раннем детстве пик выявляемости вульвовагинального кандидоза приходится на первые недели жизни новорожденного, что обусловлено передачей инфекции от матери и/или использованием антибиотиков без прикрытия противогрибковыми препаратами. Небольшие подъемы заболеваемости приходятся на возраст 2-3 года – период выраженной аллергизации, и 6-8 лет – период частых ОРВИ после начала учебы в школе.

Кандидозный вульвовагинит протекает в четырех клинических формах: бессимптомное носительство, острое воспаление, хроническое воспаление, которое может быть рецидивирующим или персистирующим (постоянным). Бессимптомные формы болезни диагностируются только по результатам лабораторного исследования вагинальных мазков, которое проводится по поводу других жалоб. Остальные варианты вульвовагинита сопровождаются клиническими признаками.

Симптомы болезни не имеют возрастных отличий. При остром воспалении появляются обильные творожистые выделения из половых путей, покраснение и отек слизистой оболочки вокруг входа во влагалище. Местные изменения сопровождаются зудом и жжением, болезненным мочеиспусканием. В интимной зоне могут возникать расчесы, ссадины и трещины. При осмотре иногда обнаруживаются мелкие везикулярные высыпания в области вульвы и на вагинальных стенках.

Хронический вариант кандидозного вульвовагинита у девочек имеет стертую клиническую картину. Он проявляется зудом, скудными творожистыми или серыми выделениями, признаками инфильтрации, атрофией слизистой оболочки и появлением бляшек. При рецидивирующей форме не менее 4 раз в год возникают обострения, которые протекают с признаками острой кандидозной инфекции. При персистирующем варианте симптоматика присутствует постоянно.

Наиболее распространенное последствие вульвовагинита у девочек – сращение малых половых губ. Осложнение возникает в 3% случаев и в основном наблюдается при хроническом кандидозе. В детстве синехии вызывают нарушения оттока мочи и вторичный вагинит, во взрослом возрасте становятся причиной проблем в сексуальной жизни. Второе типичное осложнение – восходящее распространение возбудителя с развитием аднексита (воспаления придатков матки).

При дискомфорте и выделениях из влагалища девочке требуется консультация детского гинеколога. До 15 лет осмотр проводится только в присутствии родителей, подростки старше 15 лет по желанию посещают врача самостоятельно. Кандидозный вульвовагинит имеет характерную клиническую картину, поэтому предварительный диагноз устанавливается по итогам осмотра наружных половых органов и влагалища. Для уточняющей диагностики используются следующие методы:

• Микроскопия. Наиболее информативный способ – прямая микроскопия свежесобранного отделяемого с передней стенки влагалища. При изучении биоматериала определяют псевдомицелий и дрожжевые почкующиеся клетки. Положительные результаты анализа указывают на концентрацию колониеобразующих единиц свыше 10³ в 1 мл.
• Бактериологический посев. Культуральный метод исследования в основном используется при хроническом кандидозе, чтобы определить конкретный вид возбудителя, правильно подобрать противогрибковую терапию. По показаниям бакпосев дополняют молекулярно-генетической диагностикой – ПЦР-тестом на C. albicans в вагинальном соскобе.

Дифференциальная диагностика

Кандидозный вульвовагинит у девочек дифференцируют с другими воспалительными заболеваниями половых органов. В дошкольном и младшем школьном возрасте необходимо исключить инородное тело влагалища, неспецифический вагинит, вызванный кишечной палочкой, анаэробными микроорганизмами, патогенными кокками. У сексуально активных девочек подросткового возраста дифференциальная диагностика проводится с ИППП.

Бакпосев на кандиды

При кандидозе назначается этиотропное лечение противогрибковыми препаратами имидазолового и триазолового ряда. В зависимости возраста девочки и клинической картины заболевания используют местные лекарства в форме свечей или вагинальных таблеток, либо медикаменты для перорального применения. При хронических формах инфекции с частыми рецидивами комбинируют местную и системную терапию. Дозировки препаратов рассчитываются по массе тела пациентки.

Для облегчения зуда и жжения назначаются орошения и ванночки с применением антисептиков, растительных отваров. При хроническом кандидозе и мацерации слизистой оболочки рекомендуются масляные препараты с ранозаживляющим эффектом. Важную роль играет поведенческая коррекция: обучение девочки соответствующим гигиеническим навыкам, использование белья из натуральных материалов, рациональный подбор средств для купания.

Кандидоз вульвы и влагалища успешно поддается медикаментозной терапии, поэтому прогноз благоприятный. Однако в 5-10% случаев возникает рецидивирующая форма болезни, которая требует сложного и длительного лечения, коррекции предрасполагающих факторов. Для профилактики кандидозного вульвовагинита у девочек необходимо обучать детей интимной гигиене, проводить неспецифические меры для укрепления иммунитета, выполнять санацию очагов инфекции.