Врожденная натриевая диарея

Существуют различные синдромы врожденной диареи, которые обусловлены нарушением ионного транспорта в кишечнике. Несмотря на редкую встречаемость, они составляют актуальную проблему в практической неонатологии и педиатрии ввиду тяжелого течения, высокого риска развития эксикоза, необходимости раннего начала терапии. Врожденная натриевая диарея (ВНД) принадлежит к этой группе заболеваний. В медицинской литературе детально описано около 50 пациентов с такой патологией, предполагаемая частота встречаемости проблемы составляет 1 случай на 1 млн. населения.

Натриевая диарея возникает при мутациях генов, регулирующих ионный транспорт в клетках кишечника (энтероцитах). Генные аномалии наследуются по аутосомно-рецессивному механизму, поэтому для развития болезни ребенок должен получить по одной измененной копии от каждого из родителей. В современной медицине описаны разные гены, ассоциированные с ВНД, однако в 40% случаев точную причину не удается установить. В основном заболевание вызвано мутациями таких генов:

• SLC9A3 – ген, который локализуется в участке 5p15.33 и кодирует выработку натрий-водородного транспортера 3 (NHE3). Этот протеин располагается в энтероцитах и клетках почек, где отвечает за поддержание баланса натрия и выведение избытка водорода.
• GUCY2C – ген, который находится в зоне 12q12.3 и отвечает за синтез трансмембранного рецептора для эндогенных пептидов гуанилина и урогуанилина. Он регулирует уровень цГМФ, вследствие чего опосредованно влияет на концентрацию и активность NHE3.
• SPINT2 – ген-ингибитор сериновой пептидазы, который расположен в локусе 19q13.2 и регулирует работу фермента, расщепляющего пептидные связи в белках. Его мутации ассоциированы с синдромальной врожденной натриевой диареей, которая сопровождается множественными аномалиями развития.

В норме обмен Na+ регулируется натрий-зависимыми транспортерами нутриентов и специальными белками NHE3, которые контролируют выделение ионов. При их правильном функционировании большая часть натрия всасывается в ЖКТ через щеточную каемку и попадает внутрь энтероцитов, после чего поступает в межклеточное пространство и в кровь. Однонаправленный транспорт обеспечивается разницей концентрации ионов в просвете кишки (142 мэкв/л) и в цитоплазме клеток (50 мэкв/л).

При врожденной натриевой диарее нарушается работа транспортных систем, в результате чего натрий накапливается в просвете кишечника. Повышение осмолярности химуса сопровождается усилением секреции жидкости, развитием хронической диареи, тяжелыми потерями воды и электролитов. Вследствие этого при ВНД формируется стойкая гипонатриемия, дегидратация, метаболический ацидоз.

Вздутие живота при врожденной натриевой диарее

Благодаря развитию ультразвуковой диагностики первые признаки врожденной натриевой диареи определяют в антенатальном периоде. При проведении эхосонографии во второй половине беременности обнаруживают избыток околоплодных вод (полигидрамнион). увеличение окружности живота плода и растяжение петель кишечника. Нарушение самочувствия женщины, вызванное многоводием, клинически проявляется одышкой, тошнотой, изжогой, тяжестью и распиранием в животе.

После рождения ребенка основным признаком заболевания выступает диарея, которая возникает в первые дни жизни и не зависит от типа вскармливания. Частота опорожнения кишечника варьирует от 10-20 раз в сутки до практически непрерывного выделения водянистых испражнений. В тяжелых случаях врожденной натриевой диареи стул содержит только жидкость и электролиты, поэтому внешне он неотличим от мочи. Состояние сопровождается урчанием в животе, срыгиваниями, отказом от груди.

Частые испражнения быстро приводят к обезвоживанию младенца, что клинически проявляется сухостью кожи и слизистых оболочек, западением родничков, отсутствием слез, уменьшением диуреза. На начальном этапе ВНД дети становятся раздражительными и возбудимыми, по мере нарастания дегидратации состояние сменяется сонливостью, апатией, гипорефлексией. Вследствие обезвоживания и нарушений питания ребенок не набирает вес, имеет выраженную гипотрофию.

Классическая форма ВНД ограничивается вышеописанными симптомами. При синдромальном варианте патологии у младенца определяют сопутствующие врожденные аномалии. Для заболевания характерно заращение задних отверстий носовых ходов (атрезия хоан), эрозии эпителия роговицы глаза, увеличение числа пальцев на руках и ногах (полидактилия). При синдромальной диарее также возможно расщепление неба (волчья пасть), увеличение расстояния между глазами (гипертелоризм).

Врожденная натриевая диарея вызывает водно-электролитный дисбаланс. При потере жидкости свыше 9% от массы тела у младенца развивается тяжелый эксикоз, который без своевременной коррекции может привести к летальному исходу. Электролитные нарушения становятся причиной гипотонуса мышц, аритмии, судорог, снижения функции почек. При длительном существовании ВНД у детей наблюдается задержка физического и психического развития.

Избыток гиперосмолярной жидкости в просвете ЖКТ чреват развитием псевдообструкции и заворотом кишечника. Это острое осложнение, которое проявляется выраженным вздутием и асимметрией живота, отсутствием газов и стула, многократной рвотой. При физикальном обследовании определяют напряжение передней брюшной стенки, отсутствие перистальтики, резкое беспокойство и плач ребенка во время пальпации живота. Такое состояние требует экстренного хирургического вмешательства.

Первичное обследование проводится неонатологом или педиатром в зависимости от возраста пациента. При подозрении на врожденную диарею потребуется консультация детского гастроэнтеролога, клинического генетика. При сборе анамнеза обращают внимание на семейную историю болезни, сведения о беременности, сроки появления симптомов у ребенка. При физикальном осмотре определяют дегидратацию, врожденные пороки. Для постановки диагноза назначаются такие методы исследования:

• Ультразвуковая диагностика. Сонографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводят для исключения других причин диареи, выявления сопутствующих пороков развития. При ВНД обнаруживают растянутые кишечные петли, которые заполнены жидкостью и газами.
• Анализы кала. Ключевыми признаками заболевания являются повышенная осмолярность и избыточное содержание ионов натрия в испражнениях. Дополнительно проводят исследование уровня хлоридов, реакцию на скрытую кровь, определение pH. По показаниям выполняют бакпосев кала.
• Анализы крови. При исследовании электролитного состава плазмы определяют гипонатриемию, гипокалиемию, гиперкальциемию. В биохимическом анализе крови выявляют повышение билирубина, креатинина и мочевины, что указывает на вторичное нарушение функции печени и почек.
• Генетическое тестирование. Для определения специфических мутаций выполняют комплексное секвенирование экзома или целевое исследование генов, ассоциированных с врожденными формами диареи. Генетический анализ признан «золотым стандартом», без которого невозможна постановка диагноза ВНД.

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует отличать от других патологий, проявляющихся хронической диареей. Дифференциальную диагностику проводят с врожденной хлоридной диареей, MVID-синдромом (болезнью включений микроворсинок), тафтинг-энтеропатией. При постановке диагноза также следует исключить дефицит сахаразы-изомальтазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (GGM), врожденную лактазную недостаточность.

Пренатальное УЗИ на 24-й неделе беременности. Расширение петель тонкого кишечника, заполненных жидкостью

Ребенка с таким диагнозом сразу же переводят на полное парентеральное питание, которое продолжается несколько месяцев. В дополнение к стандартным питательным составам для коррекции гипонатриемии вводятся добавки натрия, дозировка которых подбирается с учетом показателя фракционной экскреции Na. Для устранения обезвоживания проводится интенсивная внутривенная регидратация, объем которой рассчитывают индивидуально для каждого пациента.

После стабилизации состояния здоровья младенца постепенно переводят на энтеральное питание специализированными смесями или грудным молоком. Вскармливание проводится под строгим контролем электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Этиопатогенетические медикаменты для терапии врожденной натриевой диареи отсутствуют. По показаниям назначаются симптоматические средства: бикарбонат натрия, витаминные комплексы, противосудорожные лекарства.

Хотя врожденная натриевая диарея имеет хроническое течение, при правильной терапии удается уменьшить симптомы, обеспечить набор веса и психомоторное развитие ребенка. Однако даже на фоне лечения у многих пациентов наблюдается неустойчивость стула, умеренные признаки гипотрофии. Классическая форма болезни более благоприятна, тогда как при синдромальной ВНД состояние усугубляется множественными аномалиями. Профилактика заболевания предполагает генетическое консультирование.