Синдром циклической рвоты

Термин «синдром циклической рвоты» широко распространен в англоязычной литературе (Cyclic Vomiting Syndrome – CVS). В русскоязычных источниках патологию часто называют первичным (идиопатическим) ацетонемическим синдромом. Синдром циклической рвоты (СЦР) встречается у 1,9-2,3% детей, причем девочки болеют чаще мальчиков. Пик диагностики заболевания приходится на возраст 3-7 лет, у школьников он развивается редко. Учитывая высокую распространенность и неприятные клинические проявления, СЦР не теряет актуальности в практической педиатрии.

СЦР – мультифакториальная болезнь, в основе развития которой лежит повышенное образование кетоновых тел и сопутствующие патологии пуринового обмена. Этиологические факторы заболевания требуют дальнейшего изучения. Среди возможных причин называют энзимопатии, которые обусловлены мутациями митохондриальной ДНК в локусах 16519Т и 3010А. Негативный вклад вносит вегетативная дисфункция, нарушение гормонального фона, нервно-артритическая конституция.

У детей с синдромом циклической рвоты прослеживается связь начала приступов с конкретными провоцирующими факторами. Они могут быть психологическими – испуг, стресс, внезапное радостное событие, или физическими – недосыпание, чрезмерны спортивные нагрузки, отсутствие четкого режима дня. К пищевым триггерам относят шоколад, твердый сыр, фастфуд, «антигенную пищу»: молочные продукты, сою, яичный белок.

Метаболические нарушения в организме обусловлены возрастанием концентрации кетонов – продуктов неполного окисления жирных кислот. У детей повышается уровень ацетона, ацетоуксусной кислоты и бета-оксимасляной кислоты, в результате чего нарастают явления кетоацидоза. Развитию кетонемии способствуют физиологические особенности детского возраста: невысокие запасы гликогена в печени, быстрый метаболизм, незрелость ферментных систем.

В развитии синдрома циклической рвоты участвует вегетативная нервная система – повышение симпатического тонуса, усиление вазомоторных реакций. Частое возникновение СЦР на фоне стресса связывают с негативным влиянием фактора высвобождения кортикотропина, который повышает выброс АКТГ и кортизола, вызывает гемодинамические нарушения. Также в патогенезе тошноты и рвоты имеет значение дисфункция эндоканабиноидной системы головного мозга.

Синдром циклической рвоты у детей

Каждый эпизод синдрома циклической рвоты протекает со сменой 3-х фаз. Сначала возникает продромальный период длительностью несколько часов, который проявляется тошнотой, снижением аппетита, дискомфортом в животе. Маленькие дети не могут правильно описать свои симптомы, поэтому первая стадия зачастую остается незамеченной. Также в продроме возможна резкая смена настроения, капризность и плаксивость, быстрая утомляемость и отказ от активных игр.

Второй этап – собственно приступы рвоты, которые в основном начинаются утром и возникают с частотой более 4 раз в час (спустя несколько часов количество рвотных позывов уменьшается). Длительность одного эпизода составляет от 2-3 часов до 10 дней. Постоянная рвота изнуряет пациента, вызывает обезвоживание, делает невозможным полноценное энтеральное питание. Объем рвотных масс скудный, зачастую в них появляются примеси желчи.

Приступный период при синдроме циклической работы у детей протекает с полиморфной симптоматикой. Большинство пациентов ощущают сильную слабость, отсутствие аппетита, апатию. Характерны головные боли, непереносимость шума и яркого света, учащенное сердцебиение, повышение температуры до субфебрильных значений. Также возможны признаки диспепсии: жидкий стул, отрыжка, повышенное слюноотделение.

После завершения приступа рвоты у детей наступает фаза восстановления. Показатели гомеостаза и функции всех внутренних органов постепенно улучшаются, восстанавливается аппетит, стул становится регулярным и приобретает нормальную консистенцию. Однако спустя время могут снова возникать симптомы СЦР. У маленьких детей диагностируют 4-12 эпизодов в год, по мере взросления их частота снижается вплоть до полного исчезновения.

Основное последствие синдрома циклической рвоты у детей – дегидратация (эксикоз) вследствие потерь жидкости и электролитов, невозможности приема воды и пищи. Признаки обезвоживания возникают при дефиците жидкости свыше 5% по отношению к массе тела пациента до болезни. Эксикоз у детей чреват гемодинамическими расстройствами, угнетением сознания, появлением признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Многократная мучительная рвота вызывает повреждения стенки желудка и пищевода, синдром Мэллори-Вейса – интенсивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ вследствие разрывов слизистой оболочки. При часто повторяющихся приступах СЦР у детей формируется эзофагит и гастрит, действие соляной кислоты на ротовую полость провоцирует кариес и стоматит. Неприятные клинические симптомы нарушают психоэмоциональное состояние, приводят к социальной дезадаптации.

Решающую роль в постановке диагноза синдрома циклической рвоты играют анамнестические данные и Римские критерии IV пересмотра (2016). СЦР определяется при наличии 2-х или более типичных эпизодов рвоты в течение последних 6 месяцев, стереотипности каждого приступа, наличии межприступных периодов, во время которых у детей отсутствуют признаки недомогания. В дополнение к консультации врача-педиатра назначаются инструментальные и лабораторные исследования:

• Методы визуализации. Многократная рвота в сочетании с другими диспепсическими расстройствами требует проведения УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии или КТ органов живота. При выраженной неврологической симптоматике потребуется обследование головного мозга с помощью нейросонографии, КТ или МРТ.
• Биохимические исследования. Во время приступа наблюдается повышенный уровень кетонов (более 0,5 ммоль/л) или кетоацидоз (свыше 3 ммоль/л). Дополнительно исследуют концентрацию лактата, аммония, глюкозы и других веществ в плазме крови. В моче с помощью тест-полосок и качественного анализа определяют ацетон.
• Дополнительные методы. Для правильного подбора инфузионной терапии проводят расширенный анализ крови на электролиты, определяют показатели кислотно-щелочного равновесия. Чтобы исключить кишечные инфекции, назначают микробиологическое исследование рвотных масс, микроскопию и бакпосев кала. По показаниям исследуют уровни гормонов крови.

Дифференциальная диагностика

Перед постановкой диагноза необходимо исключить широкий круг метаболических нарушений: органические ацидемии, митохондриальные заболевания, расстройства орнитинового цикла, нарушения метаболизма жирных кислот. СЦР у детей обязательно дифференцируют с эндокринопатиями: сахарным диабетом, болезнью Аддисона, феохромоцитомой. Дифференциальная диагностика также проводится с острыми хирургическими патологиями ЖКТ, инфекционным гастроэнтеритом.

Инфузионная регидратация при СЦР

Этиопатогенетические подходы к лечению пока не разработаны, поэтому у детей проводится симптоматическая терапия во время каждого приступа СЦР. Немедикаментозные методы включают ликвидацию внешних раздражителей (громкие звуки, яркий свет), применение техник релаксации и дыхательных упражнений. Схема фармакотерапии при синдроме циклической рвоты у детей включает такие группы препаратов:

• Инфузионные растворы. Растворы с электролитами и глюкозой используются для коррекции призраков дегидратации, ликвидации метаболического ацидоза, поддержания нормальных показателей гомеостаза.
• Противорвотные средства. У детей чаще всего назначают антагонисты серотониновых рецепторов, которые при недостаточной эффективности комбинируют с седативными медикаментами.
• Обезболивающие препараты. Анальгетики из группы НПВС применяются в исключительных случаях если приступ сопровождается сильными болями в животе и другими видами болевого синдрома.

В современной педиатрии доказана необходимость профилактического лечения для урежения приступов циклической рвоты. Терапию начинают с изменения стиля жизни и устранения провоцирующих факторов синдрома. При неэффективности такого подхода и высокой частоте обострений применяют медикаменты: антигистаминные препараты, бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты. Схема лечения подбирается индивидуально для каждого ребенка.

У большинства детей синдром циклической рвоты самопроизвольно исчезает в течение нескольких лет и не вызывая отдаленных негативных последствий, поэтому прогнозы благоприятные. Согласно новым научным данным, СЦР может трансформироваться в абдоминальные и классические приступы мигрени у подростков, поэтому пациентам рекомендовано постоянное наблюдение у педиатра. Меры профилактики заключаются в избегании триггеров, которые провоцируют новые приступы.