Деструктивная пневмония у детей

Пневмония – одна из самых распространенных и сложных проблем в детской пульмонологии, которая встречается с частотой 231 случай на 100 тыс. детей 0-14 лет и 127 случаев на 100 тыс. подростков 15-18 лет. Несмотря на усовершенствование схем антибиотикотерапии и активное проведение вакцинации против типичных возбудителей воспаления легких, распространенность болезни не снижается. Деструктивные формы пневмонии у детей составляют 1% от всех случаев, при нозокомиальных вариантах заболевания риск деструкции легочной паренхимы возрастает до 7-15%.

Деструктивная пневмония у детей развивается под действием патогенной бактериальной флоры, которая распространяется из вышележащих отделов респираторного тракта, проникает контактным или гематогенным путем. На практике нередко встречаются микробные ассоциации, комбинация вирусов и бактериальных патогенов. Самые распространенные возбудители осложненного воспаления легких у педиатрических пациентов:

• S. pneumoniae. Пневмококки обнаруживаются в дыхательных путях у 40-50% детей. Некротизирующие осложнения чаще всего вызывают серотипы 1,3, 7F и 19A. Бактерии обладают множеством факторов агрессии, самыми опасными среди которых считаются поверхностные белки, липополисахаридная капсула, пневмолизин.
• S. aureus. Золотистый стафилококк – еще один типичный возбудитель болезни, причем деструктивные пневмонии чаще всего связаны с метициллин-резистентными штаммами (МРЗС). Разнообразные факторы патогенности облегчают бактериальную колонизацию легких, нарушают местную барьерную и иммунную защиту.
• Другие возбудители. Легочную деструкцию способен вызвать Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Fusobacterium nucleatum, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae. Анаэробные бактерии и грибковые возбудители играют незначительную роль, чаще встречаются в группе иммунокомпрометированных детей.

Факторы риска

Вышеперечисленные возбудители далеко не всегда провоцируют деструктивную пневмонию у детей, поэтому важное значение отводится общему состоянию здоровья, особенностям инфекционного процесса. Осложненное течение воспаления легких характерно для пациентов с бронхолегочной дисплазией, бронхоэктатической болезнью, сердечной и легочной недостаточностью. Независимым фактором риска выступают все формы первичных и вторичных иммунодефицитов, болезни системы крови.

Деструктивная пневмония у ребенка

Деструктивное поражение легких – сложный процесс, в развитии которого участвует прямое цитотоксическое действие микробов и цитокин-опосредованные воспалительные реакции, возникающие в ответ на инфекцию. Интерлейкины запускают выработку и активацию протеолитических ферментов, которые повреждают внутреннюю выстилку бронхолегочной системы. Одновременно развивается васкулит, ишемия легочной ткани и тромботическая закупорка сосудов.

Важную роль в патогенезе деструктивных пневмоний у детей играют респираторные вирусы, которые повышают восприимчивость организма к бактериальным патогенам. Вирусные частицы нарушают естественный процесс мукоцилиарного клиренса, способствуют закупорке мелких ответвлений бронхов, где впоследствии начинают размножаться бактерии. Нейраминидаза вируса гриппа разрушает сиаловые кислоты, увеличивает адгезию микроорганизмов.

Сложный патогенез результирует образованием смешанного коагуляционного и колликвационного некроза. Макроскопически осложнение проявляется нагноением и появлением абсцессов в легочной ткани, формированием тонкостенных полостей и булл. Соседние участки пораженного легкого подвергаются инфильтрации и консолидации. В тяжелых случаях при множественном тромбозе легочных сосудов развивается гангрена доли легкого.

Деструктивная пневмония зачастую начинается по типу вирусоподобного заболевания с высокой лихорадки, слабости и вялости, отказа от еды. Для детей характерно преобладание общих признаков интоксикации над местными респираторными симптомами, особенно в раннем возрасте, что осложняет своевременную постановку диагноза. На осложненный характер пневмонии указывает высокая лихорадка продолжительностью более 10 дней, которая сохраняется вопреки проводимому лечению.

Спустя несколько дней после манифестации болезни присоединяется болевой синдром. При деструктивной пневмонии у детей дошкольного возраста преобладают жалобы на боли в животе без четкой локализации, старшие дети сообщают о болезненности в грудной клетки и спине. Вскоре возникает влажный кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

При деструкции и нагноении легочной ткани состояние ребенка ухудшается. Наблюдаются резкие колебания температуры тела в течение суток, потрясающий озноб, бледность кожных покровов, лихорадочный румянец на щеках. Боли в груди нарастают, усиливаются при дыхании и кашле. Дыхание становится стонущим, охающим или кряхтящим, увеличивается частота дыхательных движений, определяется тахикардия и пульс слабого наполнения.

Деструкция легочной ткани сопровождается поражением субплевральных отделов паренхимы и прорывом очага в плевральную подлость. В такой ситуации развивается эмпиема плевры, которая усиливает интоксикационный синдром, смещает здоровое легкое и усугубляет дыхательные расстройства. Гнойное расплавление бронхиальных артерий или легочных вен чревато развитием кровохарканья или жизнеугрожающего легочного кровотечения.

У ослабленных больных с угнетенным кашлевым рефлексом есть риск инфицирования противоположного легкого гнойной мокротой, развития бронхогенного аспирационного воспаления с последующей деструкцией. При несвоевременном начале лечения, иммунодефицитных состояниях, высокой патогенности инфекционных возбудителей возможен пневмогенный сепсис, который чреват инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью.

Подозрение на деструктивную пневмонию у ребенка – показание к госпитализации и срочному обследованию у педиатра или узкопрофильного детского пульмонолога. Во время физикального осмотра перкуторно определяется притупление звука над очагом деструктивной пневмонии, аускультативно выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и бронхофония. Для подтверждения воспаления легких и выявления деструкции назначается:

• Рентгенография органов грудной клетки. Лучевая диагностика – «золотой стандарт» для выявления пневмонии. При деструктивном варианте заболевания определяются заполненные жидкостью полости, буллы, большое количество выпота в плевральной полости. Для более детальной визуализации разрушенной легочной ткани применяется КТ легких.
• УЗИ плевральной полости. Эхосонография назначается для визуализации выпота между листками плевры, оценки его количества и однородности, обнаружения фиброзных перегородок. С помощью ультразвука удается исследовать прилежащие к плевре участки легочной паренхимы, увидеть деструктивные изменения в виде бесструктурных аваскулярных очагов.
• Инвазивные методы. Бронхоскопия используется для взятия содержимого на микробиологический анализ, проведения лечебно-диагностических манипуляций. Пункция плевральной полости проводится при наличии признаков гидроторакса или пиоторакса. При затруднениях в диагностике используется видеоторакоскопия.
• Анализы крови. Характерные признаки деструктивной пневмонии у детей – повышение концентрации С-реактивного белка свыше 48 мг/л, увеличение уровня D-димера более 4250 нг/л. В гемограмме зачастую определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, однако при тяжелом состоянии пациента и предшествующей вирусной инфекции уровень лейкоцитов может быть в пределах нормы.
• Микробиологическая диагностика. Для уточнения возбудителя пневмонии рекомендуется бакпосев мокроты. Диагностическая ценность метода невелика, поскольку у педиатрических пациентов сложно получить правильный образец на анализ, а пневмококки и другие патогены нередко встречаются у здоровых детей. При длительной лихорадке, признаках генерализации инфекции проводится бакпосев крови на стерильность.

Дифференциальная диагностика

Деструктивную пневмонию у детей необходимо отличать от нагноившихся бронхоэктазов, муковисцидоза, кистозной гипоплазии легких и других аномалий бронхолегочной системы. У невакцинированных больных следует исключить туберкулез легких. Дифференциальную диагностику также проводят с аспергиллезом, эхинококковой кистой. Учитывая стертые клинические симптомы и частые жалобы детей на боли в животе, следует дифференцировать пневмонию с синдромом «острого живота».

Оксигенотерапия при деструктивной пневмонии

Консервативная терапия

Воспаление легких, сопровождающееся некрозом паренхимы, требует немедленного назначения противомикробных препаратов. Антибактериальное лечение проводится парентерально с применением пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, гликопептидов. Для эффективного подавления микроорганизмов используются комбинации нескольких лекарств в высоких дозах. Подбор схемы терапии зависит от вида и тяжести пневмонии, предполагаемого возбудителя.

Этиотропную терапию дополняют комплексным патогенетическим лечением. С учетом важного вклада сосудистых и коагуляционных нарушений рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов, чтобы снизить риск развития и прогрессирования легочного некроза. Также проводят адекватную пероральную или парентеральную гидратацию согласно возрасту ребенка, уровню лихорадки, показателям анализов крови. Для коррекции дыхательной недостаточности применяют кислородотерапию.

Хирургическое лечение

Для успешного излечения деструктивной пневмонии необходимо постоянное дренирование гнойных очагов. Наиболее эффективным методом признана санационная бронхоскопия, которая сопровождается введением лекарственных растворов для промывания бронхов. При эмпиеме плевры потребуется дренирование плевральной полости. При распространенном некрозе паренхимы показано открытое хирургическое вмешательство – резекция пораженного участка органа.

Благодаря усовершенствованию протоколов лечения исход деструктивной пневмонии благоприятный – у большинства пациентов происходит полное выздоровление без существенных нарушений дыхательной функции. Уровень летальности составляет менее 0,5%. Наиболее эффективная профилактика деструктивной пневмонии – вакцинация от самых частых и опасных возбудителей болезни. Детей рекомендуется прививать против гриппа, пневмококка, гемофильной палочки, менингококка.