Диспраксия (Синдром неуклюжести)

Диспраксия (синдром неуклюжести) – трудности с планированием и выполнением точных движений. Обнаруживается примерно у каждого 12-го ребенка в возрасте 5-7 лет (по другим данным, у 2-20% детей в популяции). Среди мальчиков данное состояние регистрируется в 4 раза чаще, чем среди девочек. Диспраксия негативно влияет на повседневную активность ребенка, самообслуживание, школьную успеваемость, поведение, коммуникативную сферу, поэтому требует своевременной целенаправленной коррекции.

Чаще всего диспраксия развивается в отдаленном периоде после перенесенного минимального перинатального повреждения ЦНС. В ее основе лежат функциональные расстройства высших корковых функций, обеспечивающих формирование праксиса. У детей с диспраксией отсутствуют параличи, парезы, мышечные дистонии, различные заболевания, которые могут вызывать двигательную дисфункцию. Причинами последующих локомоторных расстройств в детском возрасте служат:

• патологии беременности (заболевания будущей матери, токсикозы);
• аномальное течение родов (затяжные роды, длительный безводный период, экстренное кесарево сечение);
• патология новорожденного (нерезкая асфиксия, недоношенность, переношенность, затяжная неонатальная желтуха);
• неблагоприятные социально-педагогические условия (сенсорная депривация, гипоопека).

Также в настоящее время не исключается генетическая природа диспраксии, когда моторная неловкость и неуклюжесть являются семейной чертой. У части детей не удается проследить вероятный этиофактор.

Патогенетическим ядром диспраксии является задержка созревания корковых и субкортикальных структур, обеспечивающих различные виды моторики. В осуществлении двигательного намерения задействована сложная цепочка взаимодействия различных церебральных структур.

Принятие решения о выполнении целенаправленного движения происходит в лимбической коре и таламусе. За формирование плана моторных действий на основе различных сенсорных стимулов ответственны префронтальная, височно-затылочная, теменная ассоциативные зоны, а также базальные ганглии.

На этапе внутреннего программирования движений задействуются моторная и премоторная кора, таламус, мозжечок, базальные ядра. Наконец, в непосредственном исполнении моторного акта участвуют двигательная кора, вестибулярная система, мотонейроны спинного мозга, периферические мышцы (скелетные, артикуляционные, мимические).

При диспраксии имеет место ретардация и функциональная рассогласованность деятельности обозначенных структур, что приводит как к нарушению общей моторики, так и парциальному недоразвитию праксиса (речевого, зрительно-пространственного, конструктивного и пр.).

В рамках патогенетического подхода выделяют первичную диспраксию, обусловленную незрелостью двигательного анализатора и пирамидных путей, и вторичную, связанную с нарушением обработки сенсорных стимулов. Вторичная форма встречается чаще и протекает тяжелее. Распад произвольных движений у взрослых носит название апраксии.

В психологии диспраксию классифицируют по нескольким определяющим критериям. У одного ребенка может отмечаться несколько видов диспраксических нарушений, как внутри одной группы, так и в разных:

1. По механизму:

• кинетическая (двигательная) – трудности переключения с одного элемента движения на другой; возникает при вовлечении премоторной коры левого полушария;
• кинестетическая (чувствительная) – затруднения поиска уклада, позы; указывает на поражение нижней теменной коры слева.

2. По замыслу:

• идеомоторная – невозможно выполнение действий по команде при сохранности спонтанных движений;
• идеаторная – страдает план реализации действия, серия последовательных движений при выполнении какой-либо сложной операции.

3. По виду деятельности:

• конструктивная – трудности действий на составление целого из частей (складывание разрезной картинки, собирание конструктора);
• пространственная – дезорганизация движений в пространстве, несформированность понятий «спереди-сзади», «слева-справа», «вверху-внизу»;
• графомоторная – трудности при начертании графических символов (цифр, букв);
• выразительная – неспособность отобразить спектр эмоций с помощью мимической мускулатуры.

4. По локализации:

• пальцевая – сложности воспроизведения движений пальцев рук;
• оральная – сложности выполнения движений губами и языком;
• артикуляционная – трудности воспроизведения укладов органов речи, сопровождающиеся произносительными нарушениями и т. д.

Все диспраксические проявления у детей объединяются в 4 группы: проблемы с выполнением движений и удержанием равновесия; сложности с подвижными играми; речевые нарушения; графические трудности.

Дети с диспраксией обычно позднее овладевают различными моторными навыками: с задержкой начинают переворачиваться, сидеть и ползать, ходить. Они медленно учатся самостоятельно пить и кушать, с трудом могут пользоваться столовыми приборами. Отмечается неловкость в выполнении любых точных действий: одевании, застегивании пуговиц, завязывании шнурков, взаимодействии с игрушками. У детей с диспраксией часто «все валится из рук», они имеют плохую двигательную координацию – постоянно спотыкаются «на ровном месте», падают, натыкаются на препятствия (мебель, других людей), «не вписываются» в дверные проемы.

Ребенок с диспраксией проявляет неловкость в различных подвижных играх, особенно с предметами. Ему плохо удается ловить, бросать и пинать мяч, прыгать со скакалкой. Трудности вызывает обучение езде на велосипеде, самокате, катанию на коньках (ребенок долго не может научиться держать равновесие). Как правило, дети не любят играть в конструктор, собирать паззлы, работать с бумагой и ножницами.

Артикуляционная диспраксия проявляется в пропусках, искажениях, заменах сложных звуков более простыми. Отмечаются смазанность и неточности произношения, перестановки и элизии слогов. Ребенок неправильно держит карандаш и ручку, плохо рисует, имеет низкую скорость письма, плохой почерк.

Диспраксия негативно отражается на повседневной бытовой деятельности ребенка. Невладение элементарными навыками самообслуживания формирует неряшливость, неопрятность. Неумение играть в коллективные игры вызывает проблемы с поиском друзей, коммуникацией со сверстниками. Низкая двигательная активность приводит к гиподинамии, нарушению гармоничного развития ребенка.

Часто у детей возникают проблемы с поведением, многие из них имеют синдром дефицита внимания и гиперактивности. Для детей с диспраксией типично нарушение школьной успеваемости, связанное с дисграфией, дислексией.

В международной практике принято использовать диагностическую шкалу DSM-IV, устанавливающую следующие критерии диспраксии:

1. Выраженное моторное недоразвитие.
2. Двигательная недостаточность ухудшает повседневную активность и успеваемость.
3. Координационные нарушения не являются следствием других органических заболеваний.
4. Моторная неловкость не связана с первазивным расстройством развития.
5. ЗПР не влияет на тяжесть двигательных нарушений.

В диагностике детей с диспраксией задействуются детские неврологи, нейропсихологии, логопеды. Все необходимые сведения получаются в результате клинической, нейрофизиологической, нейропсихологической, логопедической диагностики.

• Клинико-анамнестические данные. У большинства детей с диспраксией прослеживается неблагоприятный перинатальный анамнез, задержка моторного и речевого развития. Отмечается истощаемость внимания, трудности засыпания, тревожность. Характерна неуклюжесть, неустойчивость позы.
• Электрофизиологические исследования. Регистрация ЭЭГ позволяет подтвердить функциональный характер мозговых нарушений. Также исследуются вызванные потенциалы различной модальности (когнитивные, зрительные, соматосенсорные, слуховые), проводится электронейромиография, которые исключают органическую природу двигательных нарушений.
• Нейропсихологическое обследование. Проводятся тесты и пробы, направленные на определение нарушений различных видов праксиса. Наиболее показательными являются пробы Хеда, Озерецкого, «кулак-ребро-ладонь», графические пробы, прыжковый тест и др.
• Логопедическое обследование. При диспраксии дети затрудняются в удержании и повторении артикуляционных позиций. Демонстрируют различные виды звукопроизносительных дефектов. Лексическое и грамматическое развитие в пределах возрастной нормы.

Физическая реабилитация

Дети с диспраксией нуждаются в комплексной коррекции двигательных навыков. Им полезны различные виды физической активности (катание на велосипеде и беговеле, роликах, прыжки на батуте, плавание и пр.), подвижные игры на ловкость, точность движений. Из медицинских методов применяются:

• кинезиотерапия: занятия на стабилоплатформе и виброплатформе, ЛФК, гидрокинезотерапия;
• физиотерапия: транскраниальная микрополяризация, электромиостимуляция;
• массаж: общий оздоровительный, ШВЗ, конечностей, позвоночника.

Нейропсихологическая коррекция

В рамках этого подхода широко применяются методы сенсорной интеграции: тактильная, зрительная, обонятельная и вкусовая стимуляция. На занятиях детские психологи используют суджок-терапию, пальчиковую гимнастику, бизиборды. С младшими детьми проводятся сенсомоторные игры, с более старшими ‒ сеансы песочной терапии, арт-терапии. При диспраксии показаны тренировки на балансировочной доске − мозжечковая стимуляция.

Логопедические занятия

Логопедическая работа строится с учетом выявленных нарушений устной и письменной речи. Вначале проводится уточнение артикуляции проблемных звуков, имеющихся дефектов. В рамках подготовительного этапа осуществляется массаж органов артикуляции, пассивная и активная гимнастика, работа с моторной программой и переключениями. После выработки необходимых кинестезий переходят к формированию слоговой структуры слова, звукопостановке. В структуру занятий по коррекции артикуляционной диспраксии включаются элементы фонетической и логопедической ритмики.

С помощью целенаправленной психолого-педагогической коррекции большинству детей удается преодолеть диспраксию, улучшить моторную координацию, успешно освоить учебную программу. Вместе с тем, остаточные проявления синдромом неуклюжести могут сохраняться вплоть до взрослого возраста. Профилактика диспраксии начинается еще до рождения ребенка и включает весь комплекс мер по перинатальной охране плода и новорожденного. Коррекцию выявленных диспраксических нарушений целесообразно начинать как можно ранее.