Глубоко недоношенный ребенок

Глубокая недоношенность сочетается с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) плода – менее 1000 г. Некоторые дети, рожденные до 28-й недели беременности, имеют очень низкую массу тела (ОНМТ) – 1000-1500 г. Преждевременно родившиеся дети составляют до 16% от всех новорожденных, однако удельный вес младенцев с ЭНМТ не превышает 0,1-0,3%, с ОНМТ – 0,8%-0,9%. Вследствие совершенствования акушерско-гинекологической помощи и неонатологии в последние годы увеличилась доля живорожденных детей с глубокой недоношенностью, повысились шансы на их реабилитацию.

В акушерстве и гинекологии выделяют несколько факторов, которые повышают вероятность преждевременных родов. Большую значимость имеют социально-экономические причины: профессиональные вредности, проживание в экологически неблагоприятных условиях, неполноценное питание будущей матери. Медико-биологические факторы риска недоношенности подразделяются на следующие категории:

• Материнские факторы. Риск досрочных родов возрастает при осложнениях беременности (тяжелые гестозы, аномалии прикрепления плаценты), хронических соматических и острых инфекционных болезнях. Причиной недоношенности выступает иммунологическая несовместимость беременной и ребенка.
• Плодовые факторы. У многих глубоко недоношенных детей присутствуют признаки внутриутробных инфекций, задержки развития. Патологии плода могут быть проявлением врожденных аномалий, хромосомных заболеваний.
• Социально-биологические факторы. К этой группе относят возраст родителей (до 18 или старше 40 лет), наличие вредных привычек. Глубоко недоношенные дети чаще рождаются у матерей, в анамнезе у которых были спонтанные аборты, привычное невынашивание, мертворождение.

Внешние признаки

Новорожденные имеют внешние особенности, которые обусловлены недоразвитостью всех систем организма. У таких детей размеры головы составляют до 1/3 длины тела, мозговая часть черепа преобладает над лицевой, черепные швы открыты. Характерны мягкие и недоразвитые ушные раковины, еле заметные ареолы и соски грудных желез. Глубоко недоношенные младенцы имеют большой распластанный живот с низко расположенным пупком.

Кожа очень тонкая, морщинистая, ярко-красного или цианотичного оттенка. На лице, спине и конечностях определяется обильный зародышевый пушок. Ногти тонкие, находятся на середине дистальных фаланг пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, виден выступающий клитор и темно-красная промежность. У мальчиков пальпируется недоразвитая мошонка, яички в ней отсутствуют.

Выявляются признаки нервно-мышечной незрелости и гипотонуса скелетной мускулатуры. Новорожденный пребывает в позе лежа на спине с вытянутыми вдоль тела конечностями. Вследствие слабости мышц и недоразвития суставов конечности младенца податливы: определяется положительный симптом «шарфа» – запрокидывание руки вокруг шеи, сохраняется возможность беспрепятственно привести стопу к голове ребенка.

Глубоко недоношенный новорожденный

Функциональные особенности

Поражение ЦНС проявляется угнетением функций глотания и сосания, отсутствием кашлевого рефлекса. У глубоко недоношенных детей определяются критические нарушения терморегуляции, неспособность поддерживать температуру тела. Вследствие незрелости коры головного мозга двигательная активность регулируется подкорковой деятельностью: преобладают хаотичные движения, дрожание рук, клонические судороги.

Дыхание поверхностное и аритмичное, частота дыхательных движений колеблется от 40 до 90 вдохов в минуту. Характерно недоразвитие альвеол, отсутствие сурфактанта, низкая растяжимость легочной ткани. Пульс составляет 100-180 ударов за минуту, показатели систолического артериального давления не превышают 60-70 мм рт. ст., диастолического – 20-30 мм рт. ст. При глубокой недоношенности отмечается эмбриокардия, дисфункция миокарда, аритмия.

Желудок новорожденного имеет малые размеры – не более 2 мл/кг массы тела, выработка соляной кислоты и активность пищеварительных ферментов снижена. Недоношенность сопровождается слабой и монотонной перистальтикой кишечника, угнетением синтеза иммуноглобулинов А. Транзиторная потеря веса достигает 10-14%, показатели массы тела восстанавливаются в среднем в течение 3-х недель.

Большую важность в практической неонатологии имеет супрессия иммунной системы глубоко недоношенного новорожденного. Уровня материнских антител недостаточно для надежной защиты в первом полугодии жизни, система комплемента и другие неспецифические иммунные факторы недостаточно активны. Дети склонны к быстрой генерализации инфекции и септическим состояниям.

Глубоко недоношенные дети составляют до 60% в статистике перинатальной смертности, в 20-30 раз чаще погибают в первые 28 дней жизни, в 10 раз чаще имеют врожденные пороки развития. Выравнивание антропометрических показателей доношенных и недоношенных детей происходит на 2-3 году жизни. Даже при успешном выхаживании младенца на первых этапах, в будущем у него сохраняется высокий риск физической и интеллектуальной неполноценности.

До 70% детей имеют проявления бронхолегочной дисплазии, практически у всех развивается респираторный дистресс-синдром. Около 60% младенцев страдают от неврологических и нейросенсорных нарушений, у 14-16% развивается ДЦП. Ретинопатия встречается у четверти новорожденных, причем впоследствии большинство из них страдает от снижения остроты зрения. Тугоухость развивается у 20% глубоко недоношенных, у 2-4% из них имеет место глухота.

Из-за недоразвития ЦНС гипоксически-ишемическая энцефалопатия у таких новорожденных имеет более серьезный прогноз. До 47% детей демонстрируют грубую задержку психомоторного развития к годовалому возрасту. Типичным осложнением глубокой недоношенности является перивентрикулярная лейкомаляция. Гипогликемия новорожденных развивается в 4 раза чаще, неонатальная гипокальциемия встречается у 89% младенцев.

При начале родовой деятельности у женщины на сроке 22-28 недель живорожденный ребенок автоматически считается глубоко недоношенным. Для оценки степени зрелости используется шкала по Балларду, которая учитывает состояние кожи, развитие наружных половых органов, мышечный тонус. При обследовании ребенка придерживаются принципа минимальной инвазивности, чтобы не наносить дополнительную травму. Назначаются следующие виды исследований:

• Нейросонография. Ультразвуковое исследование проводится на 1-3-й день для выявления пороков развития мозга и неврологических заболеваний. При необходимости сонография повторяется каждые 3-7 дней до стабилизации состояния. Для уточнения диагноза на 2-м месяце жизни показана МРТ головного мозга.
• Аудиологический скрининг. Исследование назначается перед выпиской из стационара для исключения или подтверждения наличия тугоухости. Данные информативны при проведении диагностики не ранее 34-й недели постконцептуального возраста.
• Офтальмологический осмотр. В 4-6 недель жизни планируется первая консультация детского офтальмолога для оценки наличия ретинопатии недоношенных. Дальнейший график осмотров подбирается с учетом выявленных отклонений.
• Лабораторные анализы. Для оценки тяжести состояния ребенка проводится общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, анализ мочи, исследование уровня глюкозы крови. В первые дни необходим контроль газов крови, по показаниям выполняется анализ на острофазовые показатели.

Кормление глубоко недоношенного младенца

Консервативная терапия

Первый этап выхаживания начинается после рождения ребенка. Во избежание переохлаждения в родильном зале поддерживают температуру 28-30°С, после быстрого обсушивания младенца помещают в инкубатор. Осмотр и все манипуляции проводятся либо в закрытом кувезе, либо на пеленальном столе под источниками лучистого тепла. После первичного обследования глубоко недоношенный новорожденный транспортируется в палату.

В первые дни жизни младенца в инкубаторе поддерживается температура 36-37°С. В условиях закрытого кувеза ребенку требуется высокая влажность воздуха, которая ко 2-й неделе жизни снижается до оптимальных значений 50-60%. Как альтернатива для выхаживания могут применяться открытые реанимационные системы, кроватки с подогревом. По мере наращивания массы тела рассматривается метод «кенгуру». По показаниям назначаются медикаменты:

• эмпирическая антибиотикотерапия препаратами пенициллинового ряда или аминогликозидами для профилактики неонатальных инфекций;
• введение витамина К внутривенно или внутримышечно для профилактики спонтанных кровотечений;
• инъекции аналептиков для стимуляции дыхания, повышения тонуса скелетных мышц;
• инфузионная терапия для коррекции гипертонической дегидратации;
• введение сурфактанта (от одной до трех доз) для лечения синдрома дыхательных расстройств.

Вскармливание детей с ЭНМТ, которые имеют слабый глотательный рефлекс, проводится с помощью желудочного зонда. Субстратом выбора является сцеженное грудное молоко, которое при необходимости обогащается белками, углеводами, кальцием и фосфором. Объем разового кормления начинают с 0,5-1 мл, частота – до 12 раз в сутки. При тяжелом состоянии ребенка назначается парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное вскармливание.

Выписка глубоко недоношенных детей из стационара проводится при достижении массы тела 2000 г и общем удовлетворительном состоянии. К этому времени у младенца устанавливается нормальная частота пульса и дыхания, присутствует способность поддерживать стабильную температуру тела, налажено энтеральное питание. До выписки должны быть проведены плановые прививки и скрининговые исследования.

Реабилитация

Все дети, родившиеся глубоко недоношенными, после выписки из неонатального отделения требуют постоянного врачебного наблюдения. Для контроля динамики имеющихся нарушений назначается клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг. Целью врачебной помощи на этом этапе является продолжение лечения, профилактика осложнений и инвалидности, консультирование родителей по особенностям ухода за ребенком.

По данным ВОЗ и независимых экспертов, зоной предела жизнеспособности является вес 500 г и возраст 22 недели. Выживаемость новорожденных с ЭНМТ составляет около 6% при рождении на 22-ой неделе гестации, повышается до 92% при 28-недельном возрасте. Благодаря усовершенствованию медицинской помощи в неонатальном периоде уровень выживания детей с весом более 750 г удалось повысить до 70%. К сожалению, многие из них имеют отдаленные осложнения, около 1/3 становятся инвалидами детства.

Профилактика предполагает совершенствование медицинской помощи беременным женщинам. Необходимо своевременно выявлять пациенток из групп риска, проводить правильную подготовку к зачатию и осуществлять динамическое наблюдение в течение всей беременности. Превентивные меры включают отказ от вредных привычек, профилактические осмотры у гинеколога, выявление и лечение соматических болезней у женщин репродуктивного возраста.