Фетальный варфариновый синдром (Варфариновая эмбриопатия)

Варфарин – это непрямой антикоагулянт из группы производных кумарина. Он подавляет образование активных форм витамина К в печени, вследствие чего снижается уровень 4-х факторов свертывания (II, VII, IX, X), протеинов C и S. Препарат используется для лечения и профилактики тромбозов различной этиологии. Однако при его применении у беременных женщин в 4-12% случаев возникают патологии плода – фетальный варфариновый синдром (варфариновая эмбриопатия). На современном этапе развития медицины болезнь встречается редко, поскольку врачи избегают назначения варфарина у женщин, вынашивающих ребенка.

У женщин репродуктивного возраста варфарин чаще всего назначается для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, профилактики тромбообразования после установки искусственного клапана сердца. Лекарство также применяют при мерцательной аритмии, антифосфолипидном синдроме, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и других состояниях, сопровождающихся тромбофилией. Варфарин обеспечивает пролонгированный антикоагулянтный эффект и назначается на длительный срок.

Варфариновая эмбриопатия возникает при воздействии препарата на эмбрион с 6-й по 12-ю недели беременности. В современной гинекологии и клинической фармакологии хорошо известны тератогенные эффекты антикоагулянта, о которых предупреждают всех пациенток, планирующих рождение ребенка. Причиной фетального варфаринового синдрома выступает поздняя диагностика беременности либо несоблюдение женщиной врачебных рекомендаций.

Опасность варфарина обусловлена его низкой молекулярной массой и способностью проникать через плацентарный барьер. При этом в организме эмбриона возникает дефицит витамина К, который вызывает внутренние кровоизлияния и нарушения процессов остеогенеза – развития костной ткани. Такие изменения приводят к множественным врожденным порокам, объединенным под общим термином «фетальный варфариновый синдром».

Антикоагулянт представляет наибольшую опасность на сроке гестации 1,5-3 месяца, поскольку в этот период происходит хрящевая и костная стадия формирования скелета. Вероятность развития варфариновой эмбриопатии коррелирует с дозировкой лекарства. Ежедневный прием более 5 мг антикоагулянта во время беременности сопряжен с максимальным риском, однако даже дозы менее 5 мг не являются безопасными для плода.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Новорожденный с варфариновой эмбриопатией

Фетальный варфариновый синдром характеризуется разнообразными скелетными аномалиями, которые видны сразу после рождения ребенка. Тератогенное влияние варфарина проявляется недоразвитием костей лица: гипоплазией носа, опущением или сужением спинки носа, укорочением верхней губы, высоким готическим небом. Варфариновая эмбриопатия лицевого скелета сопровождается стоматологическими проблемами: аплазией зубных зачатков, нарушениями темпов прорезывания зубов, патологиями прикуса.

При фетальном варфариновом синдроме возникают аномалии позвоночника и тазовых костей. Они проявляются нарушениями процессов окостенения, остеомаляцией, искривлением позвоночного столба (сколиозом, патологическим кифозом или лордозом). При поражении костей конечностей наблюдается укорочение и деформация рук и/или ног, слишком короткие пальцы (брахидактилия). По мере роста и развития ребенка эти изменения проявляются скованностью и неуклюжестью движений.

Около 1% детей, которые подверглись тератогенному действию варфарина, имеют врожденную гидроцефалию и другие пороки развития ЦНС. Эти состояния клинически проявляются судорожным синдромом, спастичностью мышц, тяжелой задержкой психомоторного развития и умственной отсталостью. Изредка фетальный варфариновый синдром поражает органы зрения, вследствие чего возникает микрофтальмия, катаракта, атрофия зрительного нерва.

При варфариновой эмбриопатии возможны грубые пороки развития, которые несовместимы с жизнью. До 30% беременностей заканчиваются выкидышем на ранних сроках или мертворождением в более позднем периоде гестации. У выживших детей наблюдается задержка роста, многочисленные аномалии скелета, которые вызывают физический и психологический дискомфорт. Лицевые дизморфии осложняются нарушениями носового дыхания, затруднениями при сосании и приеме твердой пищи.

Фетальный варфариновый некроз имеет характерные внешние проявления, однако постановка диагноза затруднена из-за редкой встречаемости патологии. При множественных скелетных аномалиях удается заподозрить болезнь еще в антенатальном периоде при проведении УЗИ второго и третьего триместра беременности. После рождения младенцу требуется консультация неонатолога, детского хирурга, стоматолога. Для диагностики используются следующие методы:

• Рентгенография костей скелета. С помощью лучевой диагностики определяют уменьшение числа точек окостенения, снижение плотности ткани, разнообразные костные деформации. Для уточнения информации проводят компьютерную томографию пораженных костей.
• Ортопантомограмма. Панорамный снимок зубочелюстной системы показывает нарушения развития зубных зачатков, изменение положения челюстных костей, врожденные аномалии прикуса. Для углубленной диагностики ортодонтических проблем выполняют неинвазивное интраоральное сканирование.
• Нейровизуализация. При задержке развития и других неврологических симптомах проводится УЗИ головного мозга через родничок – нейросонография. По показаниям исследование дополняют проведением магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга, электроэнцефалографии (ЭЭГ).
• Лабораторные анализы. Для оценки состояния свертывающей системы крови проводится гемостазиограмма, которая показывает признаки гипокоагуляции. Также выполняют анализ на витамин К, определяют активность факторов свертывания. Для исключения других причин врожденных пороков развития изредка назначают генетическое тестирование.

Дифференциальная диагностика

Во время диагностического поиска необходимо исключить генетический синдром Кейтеля, точечную хондродисплазию, комбинированный дефицит витамин К-зависимых факторов коагуляции. Многочисленные врожденные пороки опорно-двигательного аппарата требуют дифференциальной диагностики с TORCH-инфекциями. Важную роль в постановке правильного диагноза играет сбор анамнеза беременности и уточнение списка лекарств, которые женщина принимала в первом триместре.

УЗИ плода на 21-й неделе беременности. Плоский профиль лица и гипоплазия носа - признаки фетального варфаринового синдрома

Специфическая терапия эмбриопатии отсутствует. Тактику лечения в педиатрической практике подбирают индивидуально для каждого случая, учитывая характер скелетных аномалий и наличие дополнительных симптомов заболевания. Все дети с фетальным варфариновым синдромом находятся под наблюдением мультидисциплинарной команды врачей. Для коррекции проявлений болезни назначается:

• Медикаментозное лечение. Для нормализации показателей свертываемости крови осущестлвяют парентеральное введение витамина К, переливание замороженной плазмы с факторами свертывания. При тяжелых формах гипокоагуляции выполняют трансфузии тромбоцитарной и эритроцитарной массы.
• Реконструктивная хирургия. Операции необходимы для устранения дефектов верхней губы и неба, коррекции костно-хрящевого каркаса при носовой гипоплазии. Сроки проведения и тактика хирургического вмешательства подбираются индивидуально с учетом поставленных задач.
• Стоматологическое лечение. Для исправления прикуса в детском возрасте применяют различные ортодонтические аппараты. По показаниям проводят терапевтическое лечение зубов или удаление нежизнеспособных единиц. При отсутствии зубных зачатков во взрослом возрасте выполняют имплантацию и протезирование.

Исход заболевания определяется количеством и степенью тяжести врожденных пороков. Большинство из них не влияют на продолжительность жизни, поэтому исход относительно благоприятный. Однако таким детям потребуются сложные реконструктивно-пластические операции, длительное ортодонтическое лечение. Если в патологический процесс вовлекается ЦНС, резко повышается вероятность смерти пациента в младенчестве.

Для профилактики фетального варфаринового синдрома необходимо исключить прием антикоагулянтов 4-гидроксикумаринового ряда во время беременности. Препараты заменяют на нефракционированные или низкомолекулярные гепарины, селективные ингибиторы активированного фактора X. Такие лекарства не проходят через плацентарный барьер, не обладают тератогенным действием. В периоде лактации разрешен прием варфарина, поскольку он не выделяется через грудное молоко.