Гиперпаратиреоз у детей

Под термином «гиперпаратиреоз» в детской эндокринологии объединяют несколько врожденных и приобретенных состояний. У детей в основном встречается первичная форма болезни, которая вызвана нарушением структуры и функции паращитовидных желез. Распространенность патологии в педиатрической практике составляет 2-5 случаев на 100 тыс. населения, мальчики и девочки болеют одинаково часто. Гиперпаратиреоз сопровождается значительными нарушениями минерального обмена, требует усовершенствования методов диагностики и разработки индивидуальных подходов к лечению.

Этиологическая структура гиперпаратиреоза у детей различается по возрастным группам. Основная причина болезни у новорожденных – аномалия гена CASR, кодирующего образование кальций-чувствительных рецепторов. При гомозиготной мутации возникает неонатальный тяжелый гиперпаратиреоз (NSHPT), при гетерозиготной мутации – семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (FHH). У детей дошкольного и школьного возраста возможны следующие причины заболевания:

• Аденома паращитовидной железы. Единичные доброкачественные опухоли – основной этиологический фактор гиперпаратиреоза, который наблюдается в 80-92% случаев. Аденомы возникают спорадически без связи с отягощенной наследственностью или конкретными генетическими мутациями.
• Синдром МЭН. Вторая по частоте причина гиперпаратиреоза у детей старшего возраста – гиперплазия желез, возникающая при синдроме множественных эндокринных неоплазий типа 1, 2А и 4. Синдром МЭН сопровождается поражением щитовидной железы, надпочечников, тимуса, легких и ЖКТ.
• Синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти. Редкое генетическое заболевание, которое возникает при мутациях в гене CDC73, регулирующем клеточное деление и опухолевый рост. Гиперпаратиреоз встречается у 95% пациентов с таким диагнозом, в основном манифестирует в подростковом возрасте.
• Дефицит витамина Д. Провоцирующим фактором гиперпаратиреоза у детей выступает нарушение всасывания кальция в кишечнике, обусловленное нехваткой активных форм холекальциферола. Патология возникает при нутритивной недостаточности либо при витамин D-зависимом рахите, который вызван генетическими мутациями CYP27B1, CYP2R1, VDR.
• Болезни почек. У детей с хронической почечной недостаточностью уменьшается концентрация кальция в крови, в результате чего происходит гиперактивация паращитовидных желез. Такое состояние наблюдается при врожденных пороках мочевыделительной системы, приобретенных хронических заболеваниях почек.

Паращитовидные железы – небольшие эндокринные органы, которые располагаются рядом с щитовидной железой. Их количество варьирует от 1 до 8 штук. Железы состоят из главных и ацидофильных клеток, которые синтезируют паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ). Он регулирует обмен микроэлементов – повышает уровень кальция и снижает уровень фосфора в плазме крови. Такой эффект достигается за счет деминерализации костной ткани, изменения процессов реабсорбции в почках.

При гиперпаратиреозе количество гормона в крови возрастает, что приводит к гиперкальциемии и гипофосфатемии различной степени тяжести. По механизму развития выделяют 3 варианта болезни. Первичная форма связана с избыточной и неконтролируемой активностью околощитовидных желез, вторичная – с хронической гипокальциемией, которая стимулирует секрецию ПТГ, а третичная возникает у пациентов с длительно существующим вторичным гиперпаратиреозом.

Эндокринные нарушения прежде всего влияют на состояние костной ткани и почек. При избытке ПТГ наблюдается усиленная резорбция и деминерализация костей, в результате чего они становятся хрупкими, деформируются и легко ломаются при небольшом механическом воздействии. Гиперкальциемия сопровождается отложением солей кальция в почках, что приводит к нефролитиазу и почечной недостаточности. Кальцификаты также образуются в других внутренних органах и на стенках сосудов.

Костные деформации у ребенка с гиперпаратиреозом

Около 80% случаев болезни протекают без клинических проявлений. Бессимптомные варианты патологии характеризуются повышением уровня ПТГ, что сопровождается гиперкальциемией или высоко-нормальным содержанием кальция в сыворотке крови. Заболевание выявляют случайно при проведении лабораторной диагностики по другим показаниям либо во время прицельного скрининга детей с факторами риска развития гиперпаратиреоза.

Оставшиеся 20% случаев приходятся на симптомный (манифестный) вариант заболевания. Классическое проявление – остеопороз, который характеризуется болями в костях и суставах, нарушениями походки и осанки. У детей раннего возраста возможны костные деформации, задержка роста и физического развития. При тяжелой степени деминерализации возникают патологические переломы костей, которые наиболее характерны для неонатального гиперпаратиреоза.

Второй важный признак патологии у детей – поражение почек, проявляющееся болями в животе и пояснице, примесями крови в моче. Также возникает полиурия, обезвоживание, сильная жажда. У половины педиатрических пациентов наблюдаются расстройства пищеварения: тошнота, рвота, плохой аппетит, запоры. Гиперпаратиреоз у детей зачастую сопровождается неспецифическим недомоганием: общей слабостью, резкими перепадами настроения, ухудшением способности к обучению.

При прогрессирующем гиперпаратиреозе возникает мышечная атрофия, фиброзно-кистозный остеит, деформация скелета вследствие переломов и нарушения роста костей. Нефролитиаз чреват приступом почечной колики, рецидивирующим пиелонефритом, острой задержкой мочи. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы представлены нарушениями ритма и проводимости, артериальной гипертензией, кальцификацией сосудов и нарушениями кровотока в разных органах.

У детей с избытком ПТГ и синдромом МЭН возможны пептические язвы в желудке и начальном отделе 12-перстной кишки. Изредка возникают острые психозы, нарушения сознания. Наиболее тяжелым последствием заболевания считается гиперкальциемический криз, который наблюдается у 5% больных. Осложнение проявляется многократной рвотой, сильными болями в животе, дегидратацией, почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Первичная консультация проводится неонатологом или педиатром, после чего пациента направляют на обследование к детскому эндокринологу. При сборе анамнеза обращают внимание на семейные факторы риска. При физикальном осмотре определяют низкий рост, мышечную слабость, наличие деформаций трубчатых костей конечностей, грудной клетки, лицевого скелета. Для постановки диагноза гиперпаратиреоза у детей проводятся такие методы обследования:

• Визуализация околощитовидных желез. На первом этапе диагностики выполняют УЗИ ОЩЖ, которое определяет аденомы и гиперплазию с чувствительностью 76-91%. Для повышения информативности сонографии выполняют контрастирование. Уточнение причины гиперпаратиреоза проводят по данным сцинтиграфии желез с технецием, ПЭТ/КТ или МРТ шеи.
• Вспомогательные инструментальные методы. Степень поражения костной ткани определяют по результатам денситометрии, рентгенографии скелета. Почечные осложнения гиперпаратиреоза диагностируются во время УЗИ органов живота и забрюшинного пространства, обзорной и экскреторной урографии. Поражение ЖКТ выявляют при помощи ЭФГДС.
• Анализ на кальций в крови. При бессимптомной форме патологии уровень кальция составляет 2,5-3 ммоль/л, при легких проявлениях болезни – 3-3,5 ммоль/л, при тяжелых симптомах – свыше 3,5 ммоль/л. Для уточнения данных проводят расчет альбумин-скорректированного кальция, определяют количество фосфора в крови.
• Гормональные исследования. У всех пациентов с гиперпаратиреозом наблюдается повышение уровня паратгормона в сравнении с возрастной нормой. Для комплексной оценки фосфорно-кальциевого метаболизма определяют уровень кальцитонина, который вырабатывается в щитовидной железе, и количество активной формы прогормона Д.
• Другие лабораторные анализы. Оценку костного метаболизма проводят по уровню остеокальцина, щелочной фосфатазы, С-концевого телопептида коллагена I типа. Функцию почек определяют по скорости клубочковой фильтрации, показателям исследования мочи и биохимического анализа крови. Для диагностики наследственных форм болезни назначают генетические тесты.

Дифференциальная диагностика

Гиперпаратиреоз необходимо отличать от других генетических причин гиперкальциемии: гипофосфатемического рахита, синдрома Вильямса, метафизарной хондродисплазии Янсена, идиопатической инфантильной гиперкальциемии. Дифференциальную диагностику также проводят с приобретенными состояниями: острыми лейкозами и лимфомами, гранулематозными болезнями (туберкулез, саркоидоз), эндокринопатиями (врожденный гипотиреоз, феохромоцитома, надпочечниковая недостаточность).

Рентгенологические признаки гиперпаратиреоза: А - симптом перечница на боковой рентгенограмме черепа, В - субпериостальная резорбция кости средней фаланги указательного пальца на рентгенограмме кисти

Консервативная терапия

При бессимптомной неосложненной форме патологии назначается диспансерное наблюдение пациентов. Каждые 6-12 месяцев проводится контроль уровня кальция и фосфора, оценка темпов физического развития, измерение плотности костной ткани. Немедикаментозные методы лечения включают диету с умеренным потреблением кальция, соблюдение водного баланса, избегание длительной иммобилизации.

Медикаментозное лечение назначают при противопоказаниях к хирургическому вмешательству и/или наличии соматических болезней, вызывающих вторичный гиперпаратиреоз. Для замедления резорбции костей показаны пероральные бисфосфонаты, которые снижают активность остеокластов. Уменьшение содержания ПТГ в крови достигается с помощью кальциймиметических препаратов (цинакальцета). При гиповитаминозе D применяют добавки с холекальциферолом

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – метод выбора при симптомном гиперпаратиреозе у детей, при наличии остеопороза и других осложнений заболевания. Для нормализации гормонального фона необходимо удаление патологически измененных паращитовидных желез (паратиреоидэктомия). Операция проводится детям любого возраста в плановом порядке. При тяжелом наследственном гиперпаратиреозе удаление ОЩЖ выполняют экстренно в периоде младенчества.

Показатели эффективности современных подходов к лечению достигают 95-98%, поэтому прогноз благоприятный. Терапия способствует увеличению плотности костей, снижению риска нефрокальциноза, нормализации общего самочувствия пациентов. Для профилактики гиперпаратиреоза у детей необходимы генетические консультации для родителей с отягощенной наследственностью, коррекция гиповитаминозов, своевременное лечение почечных болезней.