Ущемленная паховая грыжа у детей

Паховые грыжи встречаются у 5% доношенных детей и у 13-18% недоношенных, мальчики болеют в 3-5 раз чаще девочек. Поэтому операции по грыжесечению занимают второе место в ургентной детской хирургии после лечения аппендицита. Вероятность ущемления грыжи составляет 28-31% у младенцев первых 3 месяцев жизни, около 15-24% – у детей других возрастных групп. Заболевание сопряжено с высоким риском жизнеугрожающих осложнений, требует неотложной помощи и выбора рациональной тактики хирургического лечения.

Паховые грыжи у детей бывают врожденными и приобретенными. Их развитию способствует дисплазия соединительной ткани, недоношенность, частые запоры. Важную роль играет наследственная предрасположенность – в 11,5% случаев в анамнезе одного из родителей есть операция по грыжесечению. Грыжевое выпячивание нередко сопровождают другие врожденные аномалии строения стенки живота: гастрошизис, омфалоцеле, экстрофия мочевого пузыря.

Главной причиной развития ущемленной грыжи называют узость и повышенную эластичность наружного пахового кольца у детей. При внезапном увеличении показателей внутрибрюшного давления органы выходят в грыжевой мешок, после чего не могут вернуться в анатомически правильное положение. Формированию болезни способствуют провоцирующие факторы: длительный плач ребенка, сильный приступообразный кашель, метеоризм и запоры.

Типичное содержимое ущемленной грыжи у мальчиков – петля тонкой кишки, у девочек – придатки матки. Также возможно сдавление слепой кишки, части мочевого пузыря, у старших детей ущемлению изредка подвергается большой сальник. Компрессия в области пахового кольца сначала вызывает сдавление вен и нарушение оттока крови, затем происходит поражение артерий и прогрессирующая ишемия органов.

Заключительная стадия развития заболевания – некроз петли кишечника или других ущемленных органов. Для детей характерно быстрое и бурное развитие осложнений паховой грыжи, особенно в периоде новорожденности и младенческом возрасте. Омертвение тканей в грыжевом мешке может сформироваться в течение 12 часов с момента ущемления, чему способствует низкое перфузионное давление в сосудах и узость пахового кольца.

В замкнутой полости грыжевого мешка скапливается большое количество жидкости за счет процессов экссудации и транссудации. Сначала она имеет серозный характер, постепенно в выпот проникают форменные элементы крови, и спустя несколько часов он приобретает розовую или красно-бурую окраску. Ущемленная петля кишечника не выполняет функцию барьера для микроорганизмов, поэтому в экссудат проникают патогены, вызывая гнойное воспаление.

Паховая грыжа у ребенка

По особенностям этиопатогенеза ущемление грыжи бывает эластическим — обусловлено растяжением пахового кольца и повышением давления внутри брюшной полости, либо каловым – вызвано переполнением петли кишечника каловыми массами. У детей намного чаще встречается первый тип. Помимо типичных вариантов поражения одного или нескольких органов, в хирургии выделяют особые анатомические виды ущемленных грыж:

• Ретроградное ущемление. Попадание в грыжевой мешок двух и более кишечных петель, при котором наибольшие изменения претерпевает расположенный между ними участок кишечника, оставшийся в брюшной полости.
• Пристеночное ущемление. Частичное сдавление стенки кишечника в зоне, противоположной месту прикрепления брыжейки.
• Грыжа Литтре. Специфический вариант грыжи, возникающий при ущемлении дивертикула Меккеля в паховом кольце.

В младенческом периоде основными признаками ущемленной паховой грыжи у детей выступают: двигательное беспокойство ребенка, беспричинный плач, ухудшение аппетита или полный отказ от груди/бутылочки. Дети старшего возраста могут пожаловаться на резкие боли внизу живота, появление болезненной припухлости в паху. При осмотре паховой области определяется округлое выпячивание, во время пальпации которого у пациента возникает дискомфорт и болевые ощущения.

В первые часы заболевания состояние остается удовлетворительным, затем быстро нарастают признаки интоксикации: повышение температуры тела, резкая слабость, отсутствие аппетита. Боли в животе усиливаются, наблюдается задержка стула и газов, возникает многократная рвота с примесями желчи и резким неприятным запахом. Кожа над ущемленной грыжей становится красно-багровой и отечной, прикосновения к ней сопровождаются сильной болью.

Ущемленная паховая грыжа чревата жизнеугрожающими последствиями. Сдавление петли кишечника и нарушение транзита каловых масс вызывает острую кишечную непроходимость. Некроз содержимого грыжевого мешка и снижение барьерной функции ЖКТ способствуют распространению бактерий с развитием гнойного или калового перитонита. Местные осложнения представлены флегмоной грыжевого выпячивания.

Серьезную проблему для детской абдоминальной хирургии представляют рецидивы грыж после хирургического лечения. Вероятность повторного формирования выпячивания составляет 1-3,8%, в группе риска находятся недоношенные младенцы, дети с соединительнотканной дисплазией и другими сопутствующими болезнями. В список послеоперационных осложнений также входят гематомы паховой области, нагноение и серома кожной раны.

Видимое выпячивание в паховой области, сопровождающееся ухудшением состояния ребенка, – показание к неотложной консультации детского хирурга. Первичный прием включает сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, проверку признака «кашлевого толчка» и перитонеальных симптомов. Пациента с подозрением на ущемленную грыжу госпитализируют и проводят расширенную диагностическую программу. Назначаются следующие методы:

• Ультразвуковой исследование. УЗИ паховой грыжи используют для визуализации грыжевого мешка и его содержимого. Метод дополняют допплерографией для оценки скорости кровотока, индекса резистентности сосудов в ущемленном отделе кишечника. Обязательно проводят сонографию органов брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие осложнения.
• Рентгенография ОБП. Обзорное рентгенологическое исследование назначают при подозрении на кишечную непроходимость. Патогномоничным признаком патологии на рентгенограммах выступают чаши Клойбера – расширенные петли кишечника, которые заполнены жидкостью и газом.
• Лабораторные исследования. При подготовке к операции проводят клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей способности крови, общий анализ мочи. Результаты диагностики показывают общее состояние организма, степень тяжести воспалительного процесса, наличие сопутствующих патологий.

Дифференциальная диагностика

Ущемленные паховые грыжи у мальчиков дифференцируют с заворотом яичка, варикоцеле, водянкой и перекрутом семенного канатика. У детей обоего пола необходимо исключать паховый лимфаденит различной этиологии, который имеет сходные местные признаки и зачастую сопровождается общей интоксикацией. Дифференциальная диагностика также проводится с липомами и другими опухолями мягких тканей передней брюшной стенки.

УЗИ ОБП ребенку

Консервативная терапия

При отсутствии признаков воспаления в грыжевом мешке и длительности ущемления менее 12 часов возможно мануальное вправление грыжи. Такую процедуру проводят только мальчикам, поскольку у девочек ручные приемы чреваты перекрутом и повреждением яичника. Положительный результат процедуры оценивают по уменьшению напряжения в области пахового канала, снижению болевого синдрома и улучшению состояния ребенка.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано, если от первых признаков ущемленной паховой грыжи прошло более 12 часов, присутствуют осложнения, нет эффекта от мануальных приемов. Хирургическое лечение выполняют в максимально ранние сроки после поступления ребенка в стационар. По возможности используют малоинвазивный лапароскопический метод, при осложненных формах болезни грыжесечение проводится открытым способом.

Оперативное вмешательство при ущемленной грыже направлено на оценку жизнеспособности тканей, ликвидацию гнойного воспалительного процесса, восстановление нормальной анатомии брюшной полости. Хирургическая тактика подбирается индивидуально по результатам предварительного обследования и интраоперационных данных. Операция завершается высоким лигированием грыжевого мешка, которое признано основным способом лечения паховых грыж у детей.

При своевременно проведенной операции исход благоприятный. Если у ребенка возникает каловый перитонит или кишечная непроходимость, прогнозы сомнительные. Учитывая высокую вероятность рецидива болезни, все дети после грыжесечения находятся под наблюдением хирурга. Чтобы предупредить осложнения, пациенту выдается освобождение от физических нагрузок на 2 месяца. Для профилактики ущемления необходимо своевременно выявлять и устранять паховые грыжи.