Инфекционный мононуклеоз у детей (Болезнь Филатова, Железистая лихорадка, Моноцитарная ангина)

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – широко распространенное заболевание, частота которого в России составляет 40-80 случаев на 100 тыс. населения. От 65% до 80% заболевших составляют дети всех возрастов, кроме грудничков первого полугодия жизни, поскольку они защищены материнскими антителами. У детей до 2-х лет инфицирование в основном протекает бессимптомно, а типичные признаки ИМ наблюдаются только у 10% пациентов. У детей старшего возраста характерная клиническая картина развивается в 50-70% случаев. Пик диагностики приходится на возраст 3-6 лет.

Ранее считалось, что возбудителем инфекционного мононуклеоза у детей выступает только герпесвирус 4-го типа – вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Позже была установлена роль цитомегаловируса, герпесвируса 6-го типа. По поводу этиологии заболевания до сих пор ведутся споры, и некоторые исследователи выделяют «мононуклеозоподобный синдром» для инфекций, вызванных не ВЭБ. Однако в Международной классификации болезней все случаи объединяют в группу мононуклеоза.

Возбудители ИМ похожи по структуре и свойствам. Они представляют собой сферические вирионы, которые состоят из сердцевины с генетическим материалом в виде ДНК, капсида, внутренней и наружной оболочек. Патогены содержат капсидный, ядерный, мембранный и ранний антигены, которые важны для формирования иммунного ответа. Герпесвирусы проявляют тропность к лимфоидной ткани, способны размножаться в В-лимфоцитах и пожизненно циркулировать в организме.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель, который выделяет возбудителя со слюной до 18 месяцев после первичного заражения. Передача вируса происходит воздушно-капельно от пациента с активными признаками мононуклеоза либо контактным путем: при поцелуях, совместном использовании игрушек и посуды. В редких случаях бывает гемоконтактный путь инфицирования (при переливании крови, трансплантации органов).

Инфекционный мононуклеоз у детей имеет сложный механизм развития. Болезнь начинается с проникновения возбудителя в организм через слизистые оболочки зева и ротоглотки. С помощью рецептора CD21 вирус инфицирует эпителиальные клетки, В-лимфоциты, Т-лимфоциты, натуральные киллеры и макрофаги. Он размножается в клеточном ядре, после чего незрелые капсиды попадают в цитоплазму, где завершают процесс формирования и выходят в кровь.

Особенность инфекционного мононуклеоза – иммунопатическое действие вирусов с ранних этапов заболевания. Патогены вызывают высвобождение интерлейкинов, запускают воспалительную реакцию, оказывают токсическое воздействие. Под влиянием герпесвирусов зараженные В-лимфоциты пролиферируют и превращаются в атипичные мононуклеары. Для ИМ характерно нарушение образования антител, появление аутоантител к белку р542 и антигенам клеток гемопоэза.

Хронические варианты инфекционного мононуклеоза встречаются у пациентов первых 3 лет жизни и у подростков. У малышей хронизация заболевания объясняется незрелостью механизмов врожденного и адаптивного иммунитета, в результате чего нарушается равновесие между разными типами Т-лимфоцитов, изменяется выработка цитокинов. В подростковом возрасте подобные изменения иммунного ответа объясняются влиянием резких гормональных колебаний.

По длительности выделяют 3 формы болезни: острую – симптомы продолжаются до 3 месяцев, затяжную – до 6 месяцев, хроническую – более полугода. По степени тяжести бывают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Течение заболевания бывает гладким и негладким: с осложнениями, рецидивами, хронизацией инфекции. В практической педиатрии важное значение имеет классификация инфекционного мононуклеоза у детей по особенностям клинического течения. Выделяют 2 варианта:

• Типичный мононуклеоз. Проявляется классическими симптомами, в основном протекает в острой форме и завершается полным выздоровлением пациента.
• Атипичный мононуклеоз. При минимальных симптомах болезни, которые напоминают респираторную инфекцию, диагностируется стертая форма ИМ, при полном отсутствии признаков – субклиническая (бессимптомная). В крайне редких случаях наблюдается атипичная висцеральная форма, при которой поражаются почки, сердце, головной мозг.

Инфекционный мононуклеоз у ребенка

Инкубационный период инфекционного мононуклеоза составляет 4-7 недель. Клинические проявления болезни определяются возрастом пациента. У детей до 3 лет манифестная форма заболевания представлена ОРЗ с мононуклеозоподобным синдромом. Чем старше пациент, тем выше вероятность развития классического инфекционного мононуклеоза. Болезнь начинается остро или подостро с лихорадки 39-40°С, слабости, отсутствия аппетита. Лимфопролиферативный синдром формируется в течение 5-7 суток.

С первых дней болезни поражаются миндалины – возникает тонзиллит и аденоидит. Миндалины гиперемированы и отечны, имеют подчеркнутый лакунарный рисунок и покрыты желтоватым налетом, который легко снимается. Ребенок жалуется на интенсивные боли в горле, усиливающиеся при глотании и разговоре. Поражение аденоидов проявляется затрудненным носовым дыханием, храпом во сне, одутловатостью лица и постоянно приоткрытым ртом.

Еще один патогномоничный симптом – генерализованная лимфаденопатия, которая возникает вскоре после лихорадки и проявляется одновременным поражением 5-6 групп лимфатических узлов. Чаще всего поражаются лимфоузлы головы и шеи: подчелюстные, переднешейные, заднешейные. Они располагаются в виде цепочки, при повороте головы придают шее неровные очертания. Лимфоузлы болезненны при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Со второй недели ИМ происходит увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), которое сохраняется в течение нескольких недель или даже месяцев. Гепатоспленомегалия проявляется тяжестью и распиранием в подреберье. В 18-25% случаев инфекционный мононуклеоз у детей дополняется сыпью в виде пятен, красных узелков или мелких геморрагий, которые располагаются на любых участках тела. У подростков возможны артралгии, признаки холестаза.

Негативные последствия мононуклеоза у детей подразделяются на ранние (возникают в течение 1-3 недель болезни) и поздние (появляются спустя 21 день от начала заболевания). К ранним осложнениям относят разрыв селезенки, гепатит и желтушный синдром, миокардит, интерстициальную пневмонию. В этот период есть риск поражения нервной системы с развитием менингоэнцефалита, паралича Белла, синдрома Гийена-Барре.

Жизнеугрожающее осложнение раннего периода – асфиксия (удушье), которая возникает при выраженном отеке миндалин и тканей глотки. Состояние характерно для маленьких детей. Типичные поздние последствия инфекционного мононуклеоза включают поражение системы крови: гемолитическая анемия, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура. У некоторых пациентов возникает синдром мальабсорбции, обусловленный гепатитом и панкреатитом.

Даже после исчезновения клинических симптомов циркулирующие вирусы продолжают угнетать работу иммунной системы, в результате чего повышается восприимчивость к возбудителям ОРВИ и другим патогенам. Среди группы часто болеющих детей у многих в анамнезе присутствует инфекционный мононуклеоз. К отдаленным осложнениям ИМ относят повышенный риск развития ревматоидного артрита, системной красной волчанки, синдрома Шегрена и других аутоиммунных заболеваний.

Детям с признаками инфекционного мононуклеоза потребуется консультация педиатра или детского инфекциониста. Если болезнь имеет типичное течение, предварительный диагноз удается поставить уже по результатам сбора анамнеза и физикального осмотра. Для подтверждения герпесвирусной этиологии заболевания и оценки степени тяжести процесса, назначается расширенная диагностическая программа. Основные методы обследования:

• Анализы крови. В гемограмме определяют лейкоцитоз 10-30 Г/л, нейтропению, лимфоцитоз и моноцитоз. Уровень СОЭ возрастает до 20-30 мм/час. В конце первой недели заболевания в крови появляется более 10% атипичных мононуклеаров. В биохимическом анализе крови возможен синдром цитолиза (повышение АСТ и АЛТ), гипербилирубинемия, увеличение уровня щелочной фосфатазы.
• Микробиологическая диагностика. Возбудителей мононуклеоза у детей выявляют с помощью ПЦР, причем исследование проводят сразу на 3 типа вирусов: Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, герпесвирус 6-го типа. Также выполняют серологическую диагностику – ИФА на IgM и IgG к соответствующим вирусам. Для выявления гетерофильных антител назначают реакции Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауэра.
• Инструментальные методы. Для диагностики гепатоспленомегалии проводят УЗИ органов брюшной полости. При остром тонзиллите необходимо проверить состояние сердца с помощью ЭКГ и эхокардиографии, чтобы исключить осложнения. Наличие неврологических симптомов – показание у нейросонографии, электроэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Инфекционный мононуклеоз у детей дифференцируют со стрептококковой ангиной, дифтерией миндалин, скарлатиной, краснухой. При появлении желтухи необходимо исключить вирусный гепатит А. У детей раннего возраста дифференциальную диагностику проводят с острыми респираторными заболеваниями, которые вызваны аденовирусами, энтеровирусами. У пациентов из группы риска следует исключить ВИЧ-инфекцию.

Консультация детского инфекциониста

При легких формах заболевания, которые в педиатрии встречаются чаще всего, медицинскую помощь оказывают в амбулаторных условиях. В периоде острых проявлений и лихорадки ребенку необходим постельный режим, который отменяют после улучшения самочувствия. Основаниями для госпитализации выступают среднетяжелые и тяжелые варианты болезни, развитие осложнений, эпидемические показания.

Этиотропная противовирусная терапия препаратами из группы ацикловира назначается при тяжелом течении заболевания. Дополнительно применяют интерфероны, человеческие иммуноглобулины, иммуностимуляторы. Антибиотики показаны при присоединении бактериальной флоры (развитии лакунарной ангины, пневмонии, плеврита). Применяются макролиды, цефалоспорины и другие бета-лактамы, кроме аминопенициллинов, поскольку они вызывают аллергическую сыпь.

Симптоматическое лечение включает жаропонижающие препараты, инфузионную терапию для купирования синдрома интоксикации, применение витамино-минеральных комплексов. При тяжелом и осложненном инфекционном мононуклеозе могут назначать глюкокортикостероиды. Нарушения пищеварения корректируют заместительными ферментными препаратами. Также ребенку назначают обильное теплое питье, термически и механически щадящую пищу на период боли в горле.

Инфекционный мононуклеоз у детей протекает благоприятно, в 95% случаев симптомы подвергаются обратному развитию в течение 3-4 недель. Тяжелые формы болезни отличаются затяжным периодом реконвалесценции, у 15% пациентов осложняются бактериальными инфекциями, в 1% случаев завершаются смертью. Для профилактики заболевания нужно обучать ребенка правилам личной гигиены, ограничить контакты с больными детьми, проводить неспецифические меры для укрепления иммунитета.