Инфекционный эндокардит у детей

Инфекционный эндокардит (ИЭ) традиционно считается заболеванием взрослых. Однако наметилась тенденция к возрастанию числа педиатрических пациентов с этим диагнозом. Средняя частота встречаемости патологии составляет от 3 до 15 случаев на 1 млн. населения до 18 лет. Чем младше ребенок, тем ниже вероятность развития болезни: у новорожденных и грудных детей инфекционный эндокардит практически не встречается. Поскольку болезнь вызывает опасные осложнения и имеет высокий риск летального исхода, она не теряет актуальности в детской кардиологии.

Основным возбудителем выступает золотистый стафилококк (S. aureus), который вызывает до 33% всех случаев инфекционного эндокардита у детей. Вторым по распространенности признан стрептококк S. epidermidis. Эти бактерии могут ассоциироваться с грамотрицательной флорой НАСЕК (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Изредка встречается грибковое поражение эндокарда, спровоцированное патогенами рода Candida и Aspergillus.

Не у всех пациентов удается определить этиологию заболевания. В 13-30% случаев повторные посевы крови оказываются стерильными, однако у ребенка присутствуют другие критерии диагностики эндокардита. Такие ситуации предположительно связаны с размножением атипичных бактерий и нарушениями техники проведения лабораторного обследования. Независимо от вида возбудителя, для развития инфекционного процесса необходимы предрасполагающие факторы:

• Медицинские манипуляции. Риск бактериемии возрастает после операций на сердце, протезирования клапанов, инвазивных диагностических процедур (коронарография, вентрикулография). Опасность представляют операции по удалению миндалин (тонзиллэктомия), сложная экстракция зуба.
• Заболевания сердца. Инфекционный эндокардит в 15 раз чаще развивается у детей с врожденными «синими» пороками: тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, стеноз трехстворчатого клапана. Реже болезнь возникает при дефектах межжелудочковой перегородки, аортальном стенозе. В группе риска находятся пациенты с острой ревматической лихорадкой, миксомой сердца.
• Внутривенные инъекции. Установленный венозный катетер сопряжен с повышенным риском бактериальной контаминации и бактериемии. Также в последние десятилетия увеличивается наркотизация детей, нередки случаи парентерального введения психотропных веществ в возрасте 14-18 лет. Среди подростков-наркоманов инфекционный эндокардит широко распространен.

Развитие инфекционного эндокардита у детей происходит со сменой трех фаз: инфекционно-токсической, иммуновоспалительной и дистрофической. На первом этапе появляются тромбоцитарные отложения на клапанах, которые инфицируются циркулирующими патогенами. Далее активизируется гуморальный и клеточный иммунитет, нарастает число иммунных комплексов, которые фиксируются в разных органах, вызывая системные проявления болезни.

Патоморфологически инфекционный эндокардит представлен вегетациями на створках сердечных клапанов, реже – на внутренней стенке желудочков и левого предсердия, эндотелия легочной артерии. При первичной форме ИЭ наросты имеют рыхлую структуру, серый или красноватый оттенок. Они преимущественно локализованы у свободного края клапанов. При вторичном эндокардите вегетации разрастаются в местах рубцовой деформации и кальцинации.

Инфекционный эндокардит у ребенка

В педиатрической практике используют стандартные подходы к систематизации инфекционного эндокардита. По клиническим критериям его подразделяют на острый и подострый. Острый вариант вызван высоковирулентной микрофлорой, он быстро переходит в системный процесс и провоцирует сепсис. Подострый эндокардит развивается постепенно, в основном на фоне существующей сердечной патологии. Выделяют другие классификации, в которых учитываются следующие критерии:

• Этиологический фактор. По ведущему возбудителю ИЭ делится на стафилококковый, стрептококковый, энтерококковый и другие формы.
• Клинико-морфологическая форма. Выделяют первичный тип заболевания, который возникает на здоровых клапанах сердца, и вторичный — развивается при существующей патологии клапанного аппарата.
• Локализация поражения. Инфекционный эндокардит у детей подразделяют на левосторонний и правосторонний. Каждый из вариантов может возникать на нативном эндокарде или на протезированном клапане.

При остром течении инфекционного эндокардита у детей симптомы возникают спустя 10-14 дней после начала бактериемии и развиваются стремительно. У ребенка появляется фебрильная лихорадка, которая сопровождается ознобами, обильным потоотделением. Характерна повышенная утомляемость, непереносимость физической активности, отсутствие аппетита и быстрая потеря веса. Некоторые пациенты жалуются на боли в суставах и мышцах, головные боли, дискомфорт в левой половине грудной клетки.

При подостром варианте инфекционного эндокардита у детей клиническая картина формируется в течение 2-6 недель. Поскольку он чаще связан с предшествующей сердечной патологией, симптомы разнообразны. Кроме лихорадки и интоксикационного синдрома может беспокоить покалывание и боли в грудной клетке, головные боли и головокружения, приступы одышки, интенсивность которых не коррелирует с высотой лихорадки.

Периферические проявления инфекционного эндокардита в педиатрической практике встречаются намного реже, чем у взрослых, — всего у 5-7% пациентов. Признаки ИЭ включают геморрагические высыпания на коже (симптом Лукина-Либмена), плотные красные узелки на пальцах и ладонях (симптом Ослера), красную мелкоточечную сыпь на ладонях и подошвах (симптом Джейнуэя). При аускультации определяются сердечные шумы и акценты тонов, соответствующие пораженному клапану.

Инфекционный эндокардит у детей осложняется полиорганной патологией. В 50-60% случаев возникает гепатоспленомегалия, до 33% пациентов страдают от гломерулонефрита и тубулоинтерстициального нефрита, у 30% определяют поражение ЦНС (менингоэнцефалит, абсцесс мозга). Системный воспалительный процесс чреват развитием септического шока, острой сердечной недостаточности и отека мозга, которые выступают основными причинами смерти пациентов.

В 6% случаев определятся поражение других отделов сердца. Неблагоприятным прогностическим признаком считается фибринозно-гнойный перикардит, который обнаруживается у 80% пациентов с летальным исходом. Реже встречается миокардит, который сопровождается дилатацией внутрисердечных полостей, аритмиями, недостаточностью кровообращения. В детской кардиологии описаны случаи инфаркта миокарда, возникающего в разгар инфекционного эндокардита.

Обследование пациента проводится детским кардиологом в кратчайшие сроки после появления симптомов. Диагноз устанавливают на основе больших и малых клинических критериев. К большим относят положительную гемокультуру с типичными для ИЭ возбудителями и наличие вегетаций на эндокарде, к малым – лихорадку, сосудистые и иммунологические феномены, предрасполагающие факторы. Для выявления патогномоничных признаков используются следующие методы:

• Эхокардиография. При трансторакальном или чреспищеводном УЗИ сердца определяют бородавчатые разрастания на клапанном аппарате, которые бывают «сидячими», «нитчатыми» или расположенными «на ножке». По данным ЭхоКГ также диагностируют пороки развития и прочие кардиальные патологии. Исследование дополняют регистрацией ЭКГ для диагностики нарушений сердечного ритма.
• Бакпосев крови. Для исследования на гемокультуру используют как минимум 3 пробы крови, полученные с интервалом более 1 часа. Диагноз инфекционного эндокардита у детей правомочен при выявлении типичных бактерий в двух раздельно взятых образцах. При отрицательном результате и наличии других признаков ИЭ дополнительно проводят посев на обнаружение патогенных грибов.
• Другие анализы крови. Для диагностики редких видов бактериальных патогенов проводятся серологические реакции, ПЦР-тестирование. В результатах гемограммы определяется повышение СОЭ, анемия легкой или средней тяжести, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При иммунологических исследованиях выявляют высокий уровень гамма-глобулина, циркулирующих иммунных комплексов.

Дифференциальная диагностика

При наличии как минимум одного патоморфологического критерия постановка диагноза ИЭ не вызывает затруднений. При сомнительных диагностических признаках инфекционный эндокардит у детей дифференцируют с ревматической лихорадкой, антифосфолипидным синдромом, эндокардитом Либмана-Сакса при системной красной волчанке. Лихорадка в сочетании с кожной сыпью требует исключения болезни Кавасаки, пурпуры Шенляйна-Геноха, генерализованной формы сальмонеллеза.

УЗИ сердца ребенку

Консервативная терапия

Всем пациентам назначается антибиотикотерапия. Схема лечения подбирается эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей, после получения результатов посева фармакотерапию корректируют. При грибковом эндокардите у детей применяются антимикотики. Препараты назначают длительно (от 4 недель) и вводят парентерально для достижения стабильной концентрации в крови. По показаниям терапию дополняют иммуноглобулинами, глюкокортикоидами, антикоагулянтами.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводится при неудовлетворительном ответе на фармакотерапию, нарастающей сердечной недостаточности, абсцессах миокарда. Большинство случаев грибкового эндокардита у детей также требуют кардиохирургической помощи. Операция направлена на удаление пораженных тканей, санацию камер сердца и коррекцию внутрисердечной гемодинамики. По показаниям выполняют протезирование тотально пораженного клапана.

Разработка четких диагностических критериев и новых схем антибиотикотерапии улучшила выживаемость детей с инфекционным эндокардитом. Однако несмотря на достижения детской кардиологии, смертность составляет около 20%. Неблагоприятные исходы в основном наблюдаются у педиатрических пациентов с сопутствующими пороками сердца и другими тяжелыми заболеваниями.

Для предупреждения ИЭ детям из группы высокого риска проводится антибиотикопрофилактика. К этой категории относят пациентов с искусственными клапанами сердца, перенесенным эндокардитом в анамнезе, тяжелой кардиальной патологией и аномалиями развития. Прием антибиотиков необходим перед инвазивными стоматологическими и другими медицинскими манипуляциями, которые провоцируют бактериемию у предрасположенных лиц.