Инсипидарный синдром у детей

Инсипидарный синдром – клинико-патогенетический термин, который объединяет различные варианты полидипсии и полиурии. Название произошло от английского слова insipidus («несахарный»), что позволяет разграничить симптоматику при сахарном и несахарном типах диабета. Распространенность проблемы в детской нефрологии и эндокринологии точно не установлена, поскольку инсипидарный синдром не выделяется как самостоятельная нозологическая форма. При этом он не теряет актуальности в педиатрической практике ввиду частой встречаемости, негативного влияния на качество жизни, риска развития опасных осложнений.

Водно-электролитный обмен – сложный процесс, в котором участвуют центральные и периферические эндокринные железы, почки, кишечник, легкие и кожа. Контроль выделения и перераспределения жидкости происходит за счет аргинин-вазопрессина, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), натрийуретрических пептидов. Инсипидарный синдром у детей развивается при нарушениях на любом этапе регуляции, а его основные причины объединяются в несколько категорий:

• Болезни гипофиза и гипоталамуса. Центральный несахарный диабет (ЦНД) возникает при черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, сосудистых аневризмах, гранулемах. У детей важную роль играют генетические заболевания: семейный ЦНД, синдром Вольфрама, септооптическая дисплазия, окулоцеребральный синдром Лоу. Изредка причиной патологии выступает краниофарингеома, гамартома, глиома и другие опухоли.
• Заболевания почек. Более 90% случаев нефрогенного инсипидарного синдрома у детей составляют мутации гена, кодирующего вазопрессин-рецептор. К редким врожденным причинам относят синдромы Бартера, Лиддля, Фанкони. Приобретенный тип патологии наблюдается при альдостерон-секретирующих аденомах, гиперпаратиреозе, хронической болезни почек.
• Психические нарушения. Патологическая полидипсия (жажда) и полиурия характерна для 6-20% детей с заболеваниями психики: аффективными расстройствами, детским психозом, ранним началом шизофрении. Заболевание представлено в виде водной интоксикации, которая обусловлена невозможностью контролировать жажду.
• Ятрогенные факторы. Нарушение реабсорбции воды в почечных канальцах возникает при длительном применении осмотических диуретиков, карбамазепина, препаратов лития. Причиной избыточной жажды выступают лекарства, которые усиливают сухость во рту: антихолинергические медикаменты, агонистов альфа-адренорецепторов, нейролептиков.

При многообразии этиологических факторов инсипидарный синдром у детей имеет несколько общих патогенетических механизмов, которые вызывают нарушения водного баланса и избыточные потери жидкости. Первый механизм – центральные изменения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, которые сопровождаются снижением выработки вазопрессина. В норме гормон действует на V2-рецепторы в собирательных трубочках, способствует реабсорбции жидкости и снижению объема мочи.

Второй механизм – снижение чувствительности к действию антидиуретического гормона. Патология может возникать на разных этапах: нарушения структуры V2-рецепторного аппарата, снижение выработки цАМФ, угнетение экспрессии белка аквапорина-2 – протеина, который создает водные каналы в клеточных мембранах. При врожденных формах нечувствительности патология носит необратимый характер, приобретенные варианты потенциально обратимы.

Третий механизм формирования инсипидарного синдрома – сольвентная полиурия. Она обусловлена повышением концентрации минералов, мочевины и других осмотически активных веществ в первичной моче. В таком случае для нормализации градиента осмотического давления снижается реабсорбция жидкости в почках. При гиперкальциемии, кроме вышеописанных изменений, нарушается перенос аквапоринов и усиливаются потери воды.

Жажда при инсипидарном синдроме

Основные клинические признаки инсипидарного синдрома у детей – повышенная жажда и обильное мочеиспускание. Количество потребляемой жидкости при полидипсии варьирует от 3 до 15 л в сутки, что зависит от возраста ребенка, тяжести заболевания. У малышей, которые еще не могут попросить воду или взять ее самостоятельно, на жажду указывает беспокойство, длительный плач, повышение температуры тела. После приема жидкости или грудного вскармливания симптомы ненадолго исчезают, а затем появляются снова.

Интенсивность полиурии коррелирует с объемом выпитой жидкости. Для инсипидарного синдрома характерно частое мочеиспускание большими порциями – до 500-800 мл за один раз у детей школьного возраста. При этом моча прозрачная и практически бесцветная, не имеет специфического запаха. Многие пациенты сталкиваются с проблемой частых ночных походов в туалет (никтурия), недержания мочи (энурез).

Несмотря на обильный прием жидкости, ребенку не удается полностью покрыть потери воды с мочой, поэтому возникают признаки обезвоживания. Они представлены уменьшением слюноотделения и затруднениями при жевании сухой пищи, слабостью, головными болями, тошнотой. При прогрессировании дегидратации развивается лихорадка, тахикардия, судороги.

Признаки инсипидарного синдрома могут сопровождаться клиническими проявлениями основного заболевания, вызвавшего патологию обмена жидкости и электролитов. При объемных процессах в гипоталамо-гипофизарной зоне возникают нарушения зрения, стойкие головные боли, у девочек-подростков возможна аменорея. Хронические почечные патологии вызывают стоматит, кожный зуд, мышечные подергивания, нарушения тактильной чувствительности.

Прием жидкости в огромных количествах ведет к перерастяжению и опущению желудка, нарушениям пищеварения, отсутствию аппетита. Эти факторы становятся причиной гипотрофии, гиповитаминозов, задержки физического и психического развития. Жажда и частые походы в туалет мешают в повседневной жизни, нарушают учебу и игровой процесс, вызывают бессонницу. Дети становятся капризными, раздражительными, эмоционально неустойчивыми.

При отсутствии лечения и недостаточном приеме жидкости инсипидарный синдром у детей чреват развитием эксикоза, который особенно опасен для малышей первых лет жизни. При дефиците жидкости более 7-9% от массы тела наблюдается тяжелая степень дегидратации, которая характеризуется учащением дыхания, резким снижением артериального давления, цианозом или мраморной окраской кожи. Эксикоз может стать причиной коматозного состояния у ребенка.

Полиурия и полидипсия – симптомы, с которыми ребенка нужно как можно быстрее привести на консультацию к педиатру и детскому эндокринологу. По показаниям к обследованию привлекают невролога, генетика, нефролога. Важно диагностическое значение имеет сбор жалоб и анамнеза, уточнение объема выпиваемой за день жидкости и ритма мочеиспусканий. Для выяснения причины развития инсипидарного синдрома у детей проводятся:

• Анализы мочи. Обязательные диагностические признаки патологии – снижение осмоляльности менее 300 мОсм/кг и относительная плотность менее 1,005 г/л. Отсутствие глюкозурии позволяет исключить сахарный диабет. Для получения достоверных данных исследуют разовую порцию мочи и суточную пробу в реакции по Зимницкому.
• Анализы крови. Инсипидарный синдром характеризуется повышением осмоляльности периферической крови более 300 мОсм/кг) и гипернатриемией (свыше 145 ммоль/л), причем уровень натрия зависит от тяжести дегидратации. Для уточнения причины полиурии проводится исследование уровня антидиуретического гормона, натрийуретического пептида, ренина и альдостерона.
• Фармакологические пробы. Чтобы дифференцировать центральный и нефрогенный вариант несахарного диабета, выполняется тест с введением десмопрессина. Для поражения гипофиза и гипоталамуса характерно повышение осмоляльности мочи более чем на 50% после приема препарата. При нефрогенном диабете показатель не меняется или незначительно возрастает.
• Инструментальная диагностика. Для выявления неврологических причин патологии назначают рентгенографию турецкого седла, КТ или МРТ головного мозга. У младенцев до 1 года для визуализации церебральных структур широко применяется нейросонография, которая проводится через родничок. Чтобы оценить состояние мочевыделительной системы, выполняется УЗИ почек, экскреторная урография.

Исследование мочи по Зимницкому

Поскольку жажда и полиурия возникают как симптомы других заболеваний, терапевтическая тактика направлена на коррекцию основной патологии. Лечение проводится по общепринятым клиническим протоколам после постановки окончательного диагноза. В практической педиатрии в основном используются следующие варианты терапии:

• Заместительное лечение десмопрессином. При центральной форме инсипидарного синдрома всем пациентам назначают синтетические аналоги вазопрессина. Дозировка подбирается индивидуально, чтобы достичь нормальной частоты и объема мочеиспускания, ликвидации клинических симптомов.
• Тиазидные диуретики. Препараты используются для коррекции почечных причин синдрома. Они оказывают симптоматическое действие: снижают диурез минимум на 50% от исходного значения, уменьшают интенсивность жажды. Для улучшения клинического эффекта диуретики комбинируют с НПВС.
• Нейрохирургические операции. Хирургическое вмешательство назначается при опухолях гипоталамо-гипофизарного отдела мозга, артериальных аневризмах и других органических патологиях. Сроки и объем лечения устанавливаются по итогам обследования.

Исход инсипидарного синдроме определяется первопричиной его появления, своевременностью начала терапии основного заболевания. При заместительной гормонотерапии ЦНД удается нормализовать водно-электролитный баланс и объем мочевыделения, нефрогенные формы хуже поддаются медикаментозной коррекции. Профилактика синдрома предполагает диагностику и лечение неврологических и урологических болезней, которые влияют на водно-электролитное равновесие.