Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) остаются одной из наиболее актуальных проблем в практической неонатологии. Геморрагические осложнения развиваются у 15-25% недоношенных новорожденных, среди младенцев с массой тела менее 1500 г распространенность патологии достигает 30-40%. Поскольку около четверти всех преждевременно рожденных детей появляются на свет до 32 недели (в состоянии глубокой недоношенности), педиатры повсеместно сталкиваются с острыми проявлениями и тяжелыми отдаленными последствиями ВЖК.

Главным этиологическим фактором внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных называют недоношенность. У таких детей структуры головного мозга не до конца сформированы, поэтому в зоне боковых желудочков остается зародышевый матрикс с большим количеством незрелых капилляров. Их стенки содержат только один слой эндотелия, поэтому геморрагические осложнения возникают даже без видимой причины. Помимо этого, выделяют другие группы факторов риска:

• Антенатальные. Развитие внутриутробной инфекции, особенно вирусной этиологии, зачастую осложняется повреждением головного мозга плода и нарушением его васкуляризации. Негативный вклад вносит хроническая внутриутробная гипоксия, которая возникает на фоне соматических заболеваний у матери, гестоза, плацентарной недостаточности.
• Интранатальные. Внутрижелудочковые кровоизлияния бывают при затяжных родах, сопровождающихся асфиксией, и стремительных родах, которые чреваты травматизацией головки младенца при прохождении по родовым путям. Риск геморрагических осложнений возрастает в разы при использовании акушерских приспособлений для извлечения плода.
• Постнатальные. Наиболее многочисленная группа факторов, которые включают все патологические состояния после рождения младенца: ацидоз, респираторный дистресс-синдром, открытый артериальный проток, сепсис, ДВС-синдром и т. д. Риск кровоизлияний возрастает при ИВЛ с высоким положительным давлением, инфузиях гиперосмолярных растворов, множественных инвазивных исследованиях.

В механизме развития внутрижелудочкового кровоизлияния важную роль играют нарушения мозгового кровотока. Они связаны с высоким венозным давлением, колебаниями артериального давления, флюктуацией церебрального кровообращения. Ситуация усугубляется при инфекционных процессах, которые повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера. Также у многих младенцев определяют недостаточность системы гемостаза, тромбоцитопению, ДВС-синдром.

Началом патологического процесса считается пропитывание кровью стенки одного из желудочков, которое постепенно прогрессирует до кровоизлияния внутрь желудочковой системы. Изначально жидкость появляется в боковых желудочков мозга, после чего она перемещается по направлению к III и IV желудочкам, откуда может попадать в большую цистерну мозга и субарахноидальное пространство. В тяжелых случаях кровь достигает спинного мозга.

На любом этапе развития внутрижелудочковое кровотечение способно останавливаться, после чего начинаются резорбтивные процессы. Часть крови в боковых желудочках смешивается со спинномозговой жидкостью и достигает разных структур ЦНС. Постепенно активируются системы гемостаза, и формируются тромбы, в результате чего возможна закупорка узких мест ликворотока и развитие гидроцефалии.

В медицинской литературе существуют разные варианты классификаций. Зарубежные авторы выделяют четыре клинические формы внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных с учетом степени распространения крови в вентрикулярной системе мозга. В РФ общепринята версия Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ). Согласно ей, бывает 3 варианта ВЖК:

• 1 степень ­– зоны геморрагии ограничены субэпендимальным слоем, причем большинство кровоизлияний локализованы в наружной стенке боковых желудочков.
• 2 степень – происходит разрыв эпендимы и попадание крови в полость мозговых желудочков.
• 3 степень – ВЖК нарушает циркуляцию ликвора, вызывает расширение желудочковой системы и развитие гидроцефалии.

Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного

Клиническая картина внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных зависит от стадии заболевания, количества излившейся крови, наличия сопутствующих патологий. Выделяют три варианта течения ВЖК, которые коррелируют со степенью тяжести по классификации РАСПМ. Первый этап – бессимптомный. Общее состояние ребенка обусловлено степенью недоношенности, специфические неврологические проявления отсутствуют. В лабораторных показателях определяют снижение гематокрита.

Второй этап ­– скачкообразный синдром, который продолжается от нескольких часов до нескольких дней. У новорожденных определяют угнетение сознания, снижение тонуса мышц, вызванную или спонтанную двигательную активность. Наблюдается косоглазие, вертикальный и горизонтальный нистагм. Еще один распространенный симптом – дыхательные нарушения, которые обусловлены не только геморрагией, но и сопутствующим дистресс-синдромом.

Третий этап – катастрофический синдром, возникающий при массивном внутрижелудочковом кровоизлиянии у новорожденных. Состояние проявляется угнетением создания вплоть до глубокого ступора или комы, эпизодами апноэ, генерализованным судорожным синдромом. При осмотре определяют выбухающий большой родничок, артериальную гипотонию, замедление пульса и дыхания. Без своевременной помощи исход может быть неблагоприятным.

В 50-75% случаев ВЖК приводит к постгеморрагической гидроцефалии, которая в 90% случаев вызвана облитерирующим арахноидитом в области задней черепной ямки, а в оставшихся 10% случаев – обструкцией путей оттока ликвора. Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных зачастую сопровождается другими поражениями ЦНС: внутримозговым кровоизлиянием, перивентрикулярным геморрагическим инфарктом, диффузной лейкомаляцией, нейрональным некрозом.

Нарушения в неонатальном периоде имеют отдаленные негативные последствия. На первом году жизни преобладает гипертензионно-гидроцефальный синдром, на втором – синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Более чем у 50% детей наблюдается задержка темпов моторного развития, речевые и когнитивные нарушения. В тяжелых случаях исходом заболевания выступает детский церебральный паралич, тугоухость, нарушения зрения.

ВЖК подозревают у новорожденных, которые родились недоношенными и незрелыми, имеют низкую оценку по шкале Апгар, признаки кардиореспираторных нарушений. Такие младенцы требуют экстренной консультации детского невролога и нейрохирурга. Угнетение сознания и рефлексов, нистагм, наличие генерализованных судорог – признаки, которые указывают на неврологическую симптоматику. Для постановки диагноза используются следующие методы исследования:

• Нейровизуализация. Внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных диагностируются по результатам ультразвукового исследования мозга через родничок (нейросонографии). Для уточнения и подтверждения диагноза проводится КТ или МРТ головного мозга.
• Люмбальная пункция. При выполнении манипуляции определяется резкое увеличение давления ликвора. При микроскопическом исследовании выявляют возрастание количества эритроцитов и белка, уменьшение концентрации глюкозы, умеренный реактивный плеоцитоз.
• Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови определяют гипогликемию, гипокальциемию, признаки метаболического ацидоза. При исследовании газового состава обнаруживается гипоксемия, повышение уровня углекислого газа в крови.

Дифференциальная диагностика

Поскольку внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных не имеет патогномоничных симптомов, требуется внимательный диагностический поиск. Заболевание дифференцируют с другими видами внутричерепных геморрагий: эпидуральными, субдуральными, субарахноидальными, паренхиматозными. Дифференциальная диагностика проводится с наследственными гемостазиопатиями – гемофилией, аутосомно-наследуемыми дефицитами факторов свертывания.

Нейросонография

Консервативная терапия

Медикаментозные методы направленные на стабилизацию состояния ребенка и борьбу с внутричерепной гипертензией. С этой целью применяют магнезию и диуретики разных классов. Дальнейшее лечение подбирается согласно протоколам ведения недоношенных новорожденных. Показана респираторная поддержка, коррекция артериального давления и сердечной деятельности, нормализация кислотно-основного равновесия. По показаниям проводят противосудорожную терапию.

Хирургическое лечение

Нейрохирургическая операция – основной способ помощи новорожденным с внутрижелудочковом кровоизлиянием. Тактика хирургического вмешательства определяется периодом и степенью тяжести заболевания. В педиатрической практике используются методы:

• удаление жидкости из вентрикулярной системы путем пункции бокового желудочка под контролем ультразвуковой навигации;
• пункционное введение фибринолитических препаратов для упреждения образования кровяных сгустков;
• временные методы коррекции повышенного внутричерепного давления (ВЧД) – серийные люмбальные и вентрикулярные пункции, наружный вентрикулярный дренаж или субгалеальное шунтирование;
• постоянные методы контроля ВЧД – вентрикулоперитонеальное или вентрикулоатриальное шунтирование.

При 1-2-й стадии внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных наблюдаются высокие показатели выживаемости, при 3-й стадии прогноз сомнительный. Отдаленный исход болезни также зависит от массы тела и гестационного возраста при рождении, наличия врожденных пороков развития. Профилактика ВЖК заключается в рациональном ведении беременности и ее пролонгировании до физиологических сроков (по возможности), избегании тератогенных воздействий на плод.