Лактобезоар

Безоары представляют собой конкременты, которые образуются в ЖКТ из растительных волокон, проглоченных волос, ниток, нерастворимых компонентов лекарственных средств и других твердых веществ. Они наблюдаются у 0,5-4% людей с признаками частичной или полной кишечной непроходимости. Лактобезоары – редкий вид безоаров, которые встречаются у детей раннего возраста. В современной педиатрии описано около 1000 случаев заболевания, причем 70% из них диагностированы в первые 30 дней жизни младенца. У детей после 3-х лет лактобезоары считаются казуистическими случаями.

Формированию лактобезоаров способствуют разнообразные эндогенные и экзогенные факторы. Одно из основных предрасполагающих условий – недоношенность. Более 76% детей с таким диагнозом рождены раньше срока. У них наблюдается выраженное недоразвитие системы пищеварительных ферментов и моторики ЖКТ, в результате чего молоко плохо переваривается и скапливается в желудке, образуя плотные конкременты. Другие факторы риска появления лактобезоаров:

• Состав молочных смесей. Камни формируются при использовании высококонцентрированных составов с калорийностью более 80 ккал на 100 мл, преобладанием казеина над сывороточными протеинами. Риск развития болезни возрастает при наличии в смеси белка коровьего молока, большом содержании кальция и среднецепочечных триглицеридов.
• Тип питания. При зондовом питании и непрерывной подаче молочной смеси риск образования камней выше, чем при болюсном типе введения, который приближен к стандартному графику кормлений. К тому же, положение ребенка лежа на спине способствует скоплению воздуха в желудке, замедляет продвижение пищи в тонкий кишечник.
• Прием лекарств. Антациды, антисекреторные препараты, противорвотные и антирефлюксные средства способствуют образованию лактобезоаров. Медикаменты угнетают моторику ЖКТ и нарушают переваривание пищи, в результате чего в желудке длительное время находятся молочные протеины, капли жира, кальций и фосфор.
• Обезвоживание. Дефицит воды вызывает повышенное всасывание жидкости из желудка, в результате чего в органе остаются плотные фрагменты молочной смеси. Такое состояние наблюдается при многократной рвоте и диарее, повышенной потливости в жаркую погоду, несоблюдении водного баланса при проведении фототерапии новорожденных.
• Общее состояние здоровья. В группе риска находятся дети с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) и младенцы, появившиеся на свет после трудных и затяжных родов. Серьезные нарушения пищеварения и формирование лактобезоаров возможны у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, перинатальной асфиксией, системными инфекциями.

Ключевое звено в образовании лактобезоаров – нарушения переваривания молока в желудке. В полости органа скапливаются молочные протеины, которые содержат казеин и различные сывороточные белки. Эти вещества связываются с белковыми компонентами слизистого секрета, вырабатываемого клетками-мукоцитами гастральной слизистой. Постепенно белковые компоненты уплотняются, взаимодействуют с солями кальция и формируют нерастворимые конкременты разных размеров.

Лактобезоар - молочный конкремент

Клинические проявления заболевания вариативны и неспецифичны. У 80% детей наблюдается желудочно-кишечная симптоматика. У младенцев возникает вздутие живота, частые срыгивания створоженным молоком, приступы рвоты. Нарушения стула представлены диареей, запором или чередованием этих симптомов. При травмировании стенки ЖКТ острыми краями лактобезоара кал приобретает темный цвет из-за наличия крови, которая подверглась действию желудочной соляной кислоты.

Расстройства пищеварения становятся причиной плохого аппетита младенца, чрезмерной транзиторной потери веса в периоде новорожденности, медленной прибавки массы тела. При большом диаметре лактобезоара и уменьшении объема подкожной клетчатки удается прощупать конкремент через переднюю брюшную стенку. У 8% пациентов также наблюдаются признаки обезвоживания: сухая кожа, снижение выработки слюны, отсутствие слез, малый объем мочи.

При лактобезоаре возможны внекишечные проявления. У недоношенных новорожденных зачастую возникает брадикардия, у доношенных – тахикардия. Примерно у 4% младенцев развивается анемия, вызванная недостатком нутриентов и потерями крови через ЖКТ. Неврологические нарушения представлены вялостью, постоянным плачем, повышенной возбудимостью, тремором и судорогами.

Конкременты способны перекрывать пилорическую часть желудка и начальный отдел 12-перстной кишки, вызывая высокую кишечную непроходимость. При крупном размере лактобезоара и его длительном пребывании в ЖКТ есть риск перфорации желудка и пневмоперитонеума. Благодаря развитию инструментальных методов диагностики и новых подходов к лечению такие осложнения встречаются крайне редко – после 1988 года в литературе зафиксировано всего 3 случая перфорации.

При нарушениях пищеварения и других настораживающих симптомах требуется консультация неонатолога или педиатра. При сборе анамнеза обращают внимание на тип вскармливания, состав питательной смеси, возраст младенца и особенности протекания родов. При физикальном осмотре выявляют беспокойство ребенка во время пальпации живота, признаки обезвоживания, функциональные нарушения дыхания и сердцебиения. Для постановки диагноза назначается:

• УЗИ брюшной полости. При эхосонографии определяют объемное внутрижелудочное образование, которое имеет неоднородную структуру с участками различной плотности. Конкремент не прикрепляется к стенкам органа, свободно перемещается при движениях пациента.
• Рентгенография ЖКТ. На обзорном снимке обнаруживают округлое образование в полости желудка, которое иногда содержит участки кальцификации. При рентгенографии с пероральным контрастированием выявляют дефект наполнения желудка, который соответствует лактобезоару.
• ЭФГДС. При недостаточной информативности УЗИ и рентгенографии назначают эндоскопический метод визуализации верхних отделов ЖКТ. При гастроскопии определяют наличие и размеры лактобезоара, оценивают работу мышечных сфинктеров, осматривают желудочную слизистую оболочку.
• Лабораторные анализы. В гемограмме обнаруживают уменьшение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение показателя гематокрита. При исследовании обмена железа возможно снижение ферритина, что указывает на дефицитный характер анемии. Для подтверждения желудочно-кишечной кровопотери проводят реакцию кала на скрытую кровь.

Дифференциальная диагностика

Ввиду редкой встречаемости лактобезоаров необходимо исключить более распространенные варианты кишечной непроходимости: пилоростеноз, мекониальный илеус, инвагинацию кишечника, врожденные аномалии развития ЖКТ. При преобладании внекишечных признаков заболевание дифференцируют с пневмотораксом, диафрагмальной грыжей, врожденными пороками сердца, бактериальными инфекциями и неонатальным сепсисом.

Гастроскопия. Лактобезоар, обтурирующий пилорический отдел желудка

Консервативная терапия

Более 85% случаев заболевания успешно лечатся нехирургическими методами. Для прекращения действия патогенетических факторов пациенту назначают внутривенную регидратацию и полное парентеральное питание в течение 2-3 дней. Далее ребенка переводят на грудное или искусственное вскармливание. Особое внимание уделяется подбору молочной смеси, которая должна быть оптимальной по калорийности и соотношению основных нутриентов.

Для быстрой декомпрессии ЖКТ используется назогастральный зонд, с помощью которого в дальнейшем проводят промывание желудка физиологическим раствором и ферментными препаратами. Перспективным вариантом лечения считаются лекарства на основе N-ацетилцистеина. Вещество разрывает дисульфидные связи в белковых молекулах, уменьшает вязкость желудочной слизи, способствует растворению лактобезоара.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство назначается при появлении осложнений: желудочной перфорации, пневмоперитонеума, подозрения на перитонит. В таком случае показана лапаротомия, ревизия брюшной полости, удаление лактобезоара и ушивание гастральной стенки. Помощь абдоминального хирурга также потребуется при неэффективности консервативной терапии в течение 3 суток. В этом случае предпочитают малоинвазивное вмешательство – эндоскопическое разрушение конкремента.

При ранней диагностике и правильном подборе терапии показатель выздоровления приближается к 100%, поэтому прогноз благоприятный. Рецидивы лактобезоара не возникают. При глубокой недоношенности и/или полиморбидности исход определяется основным заболеванием. Для профилактики образования желудочных конкрементов нужно использовать адаптированные молочные смеси для новорожденных, минимизировать непрерывное зондовое кормление, избегать дегидратации.