Лептоспироз у детей

Лептоспироз – один из наиболее распространенных бактериальных зоонозов в России. Ежегодно диагностируется 1500-2500 случаев, причем более половины из них приходится на Краснодарский край. Высокие показатели заболеваемости также регистрируются в Республике Адыгее, Калининградской, Вологодской, Тульской областях. Лептоспироз у детей составляет 40-60% от всех случаев. Он встречается во всех возрастных группах, кроме младенцев до 1 года. Для болезни характерна сезонность с июня по сентябрь, что связано с отдыхом на даче, купанием в пресных водоемах.

Возбудитель инфекции – грамотрицательная бактерия Leptospira interrogans. Она имеет спиралевидную форму, длину 7-14 мкм и толщину 0,4 мкм. Лептоспиры не образуют капсул и спор. Оптимальные условия для их роста: высокая влажность, температура 28-30°С, наличие кислорода. По антигенному составу возбудители объединяются в 25 серогрупп, на территории России встречаются варианты Icterohaemorragia, Hebdomadis, Tarassovi, Canicola, Pomona, Grippotyphosa.

Лептоспиры способны выживать до 3-х месяцев в открытых водоемах и влажной почве, от нескольких часов до 30 дней – на продуктах питания. Бактерии быстро погибают при высушивании, нагревании более 55°С, обработке стандартными дезинфицирующими растворами. При этом они хорошо переносят низкие температуры, месяцами сохраняют жизнеспособность и вирулентность в замороженных органах.

Эпидемиология

Источником инфекции выступают мелкие грызуны, насекомоядные животные, плотоядные домашние животные. Все они выделяют лептоспир в окружающую среду с мочой. Основной путь инфицирования лептоспирозом у детей – водный, который реализуется при купании в прудах, питье некипяченой воды из открытых водоемов и источников. Реже наблюдается алиментарный путь ­(употребление загрязненных продуктов питания), контактный (игры с зараженными домашними животными).

В механизме развития лептоспироза у детей выделяют 5 последовательных стадий. На первом этапе возбудитель проникает в тело через слизистые оболочки или кожу, попадает в кровь и вызывает первичную лептоспиремию. В месте внедрения патогена отсутствуют признаки воспаления. С током крови бактерии достигают печени, селезенки, почек и других органов, где начинают активно размножатся.

Вторая фаза лептоспироза начинается с повторного выхода бактерий в кровь (вторичная лептоспиремия), что приводит к генерализации инфекции, накоплению токсинов и продуктов жизнедеятельности патогенов. На третьем этапе преобладает токсинемия, которая обусловлена эндотоксином и экзотоксиноподобными веществами лептоспир. Вследствие этого возникает полиорганная дисфункция, капилляротоксикоз, гемодинамические изменения.

Четвертый период лептоспироза у детей начинается с 3-4-й недели заболевания, когда формируется нестерильный иммунитет. Антитела и процессы фагоцитоза препятствуют дальнейшему размножению бактерий во всех внутренних органах, кроме почек, где лептоспиры могут сохраняться в течение 5-6 недель. Пятый этап болезни соответствует реконвалесценции, характеризуется формированием стерильного специфического иммунитета.

Лептоспироз у ребенка

В детской инфектологии используют такой же подход к систематизации заболевания, что и у взрослых пациентов. В России широко распространена клинико-патогенетическая классификация лептоспироза по В.И. Покровскому (1979). Согласно ей, при определении вида болезни учитывают такие критерии:

• Клиническая форма: желтушная (типичная), безжелтушная.
• Ведущий синдром: гепаторенальный, ренальный, геморрагический, менингеальный.
• Особенности течения: наличие рецидивов и осложнений.
• Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Заболевание начинается остро после инкубационного периода длительностью 7-14 дней. Температура тела повышается до 39-40°С, возникают сильные головные боли, болезненность в икроножных мышцах и других группах мышц. У ребенка наблюдается краснота и одутловатость лица, покраснение глаз, возникает пятнистая или геморрагическая сыпь. Проявляются начальные признаки поражения почек: уменьшение количества суточной мочи, боли в пояснице.

В период разгара лептоспироза у детей (с 3-7 дня болезни) присоединяются симптомы поражения внутренних органов. При желтушной форме наблюдается соответствующее окрашивание кожи, видимых слизистых оболочек, склер глаз. Также характерно потемнение мочи, осветление кала, небольшой кожный зуд. Увеличение печени проявляется болями и тяжестью в правом подреберье. Прогрессирующее поражения почек вызывает стойкую олигурию, гематурию.

Поражение сердца вызывает учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, приглушение сердечных тонов. У детей зачастую присоединяется патология ЖКТ в виде боли в животе, тошноты и рвоты, неустойчивости стула. При тяжелой форме лептоспироза бывает поражение легких, проявляющееся одышкой, болями в грудной клетке, кровохарканьем. На фоне выраженной интоксикации возможна бессонница, заторможенность, судорожный синдром и менингизм.

У 10-12% детей наблюдается инфекционно-токсический миокардит. Реже возникает эндокардит, перикардит, мерцательная аритмия и другие нарушения ритма сердца. Серьезную опасность представляет поражение ЦНС в виде гнойного менингита, энцефалита, отека-набухания головного мозга. Геморрагический синдром чреват легочными и желудочно-кишечными кровотечениями, кровоизлияниями в надпочечники, субарахноидальное пространство.

Одно из наиболее опасных последствий лептоспироза у детей – почечная недостаточность, которая зачастую сопровождается инфекционно-токсическим шоком. Она может приводить к хронической болезни почек и устойчивому снижению СКФ. При желтушной форме дисфункция почек сопровождается печеночной недостаточностью, панкреатитом, холециститом. Также возможны осложнения со стороны органа зрения: ирит, увеит.

Признаки лептоспироза у детей требуют немедленной консультации педиатра и детского инфекциониста. При физикальном осмотре определяют лихорадку, миалгию, гиперемию лица и другие специфичные симптомы. Важная роль отводится сбору анамнеза и выявлению факторов риска: отдых на природе или на даче, купание в водоемах, пребывание в сельской местности. Для постановки диагноза назначаются следующие виды обследования:

• Инструментальная визуализация. Программа диагностики определяется клинической картиной. Признаки поражения печени и почек требуют проведения УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При легочных симптомах назначается рентгенография органов грудной клетки. Для исключения осложнений со стороны сердца проводится электрокардиография, эхокардиография.
• Микробиологическая диагностика. В первую неделю заболевания для выявления лептоспир используют микроскопию, бактериологический посев, ПЦР-диагностику. Для исследования берут кровь, мочу, ликвор. Со второй недели лептоспироза появляются специфические антитела, которые идентифицируют с помощью микроагглютинации, иммуноферментного анализа.
• Общеклинические исследования. В гемограмме при лептоспирозе обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. лимфопению, повышение СОЭ. Также характерна тромбоцитопения, снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. В общем анализе мочи определяют протеинурию, цилиндрурию, микрогематурию, лейкоцитурию.
• Биохимические анализы. На поражение печени указывает синдром цитолиза (повышение ферментов АСТ и АЛТ более чем в 2-3 раза), гипербилирубинемия, увеличение щелочной фосфатазы. Признаком повреждения мышц служит высокий уровень креатинфосфокиназы. Степень нарушения почечной функции определяют по возрастанию концентрации мочевины и креатинина.

Дифференциальная диагностика

Лептоспироз у детей дифференцируют с вирусными гепатитами, тифопаратифозными заболеваниями, иерсиниозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Безжелтушные формы необходимо отличать от гриппа и других ОРВИ. Сильные боли в животе требуют исключения острой хирургической патологии: аппендицита, инвагинации кишечника, внутрибрюшного абсцесса. При тяжелом течении лептоспироза исключают сепсис, гнойный менингит, клещевой энцефалит.

Лабораторная диагностика лептоспироза

Консервативная терапия

Медицинскую помощь оказывают только в условиях инфекционного стационара, независимо от возраста ребенка и степени тяжести заболевания. Основу лечения составляют этиотропные антибактериальные препараты. В педиатрической практике используют пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины 2-4 поколения, гетерогенный противолептоспирозный иммуноглобулин. Обязательно проводится комплексная патогенетическая терапия:

• инфузионная терапия растворами электролитов для детоксикации организма, нормализации водно-электролитного баланса, поддержания функции почек;
• энтеросорбенты для уменьшения синдрома интоксикации;
• нестероидные противовоспалительные средства для купирования фебрильной лихорадки, устранения миалгии;
• спазмолитики при абдоминальном болевом синдроме;
• антигистаминные препараты для коррекции аллергических проявлений;
• препараты желчных кислот при нарушении функции билиарной системы.

Детям с тяжелым течением заболевания потребуется интенсивная терапия для коррекции нарушений гомеостаза и поддержания функции жизненно важных органов. Назначается респираторная поддержка увлажненным кислородом, вазопрессорная поддержка препаратами допамина, применение глюкокортикостероидов. При острой почечной недостаточности необходима заместительная терапия: гемодиализ, гемофильтрация, мембранный плазмаферез.

Реабилитация

В периоде реконвалесценции назначают общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, физиолечение. Дети, переболевшие лептоспирозом, находятся на диспансерном учете в течение 6 месяцев. Плановые осмотры проводятся ежемесячно и включают консультацию педиатра, общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (после желтушной формы заболевания). Наблюдение завершают после полного клинического и лабораторного выздоровления.

В неосложненных случаях общая длительность лептоспироза у детей не превышает 4-6 недель, однако в течение нескольких следующих месяцев может сохраняться астения, мышечная слабость. В целом прогноз благоприятный, но существует высокий риск рецидивов (20-60%) с повторной лихорадкой и признаками органного поражения в более легкой форме. При осложненных вариантах инфекции и отсутствии своевременного лечения уровень летальности достигает 7-8%.

Для снижения риска заражения детей лептоспирозом необходимо соблюдать меры неспецифической профилактики. При поездках за город нельзя употреблять сырую воду сомнительного качества для питья и умывания, не рекомендуется купаться в небольших непроточных водоемах, особенно в местах водопоя скота. Все овощи, фрукты и зелень перед употреблением следует тщательно мыть. Ребенка нужно обучать правилам личной гигиены, мытью рук после общения с животными.