Абсцесс печени у детей

Абсцессы печени – редкое заболевание в педиатрии, которое составляет не более 0,5-2% среди всех детей, госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на гепатобилиарную патологию. Заболевание в основном развивается у детей школьного возраста, среди дошкольников его частота намного ниже, а у новорожденных описаны единичные случаи. Абсцессы печени не теряют актуальности в практической детской хирургии ввиду сложностей их диагностики, затруднениях при выборе лечения, высокого риска развития осложнений.

Абсцессы печени у детей формируются вследствие попадания микробной флоры в паренхиму органа. Основными возбудителями заболевания считаются грамотрицательные микроорганизмы: клебсиеллы (40-50%), кишечная палочка (30-51%), синегнойная палочка и протей. Реже встречаются грамположительные анаэробы: стрептококки, стафилококки. В клинической практике нередко диагностируются микробные ассоциации, которые сложнее поддаются лечению.

Самая распространенная причина патологии – наличие заболеваний билиарной системы. Инфицирование происходит на фоне дискинезии желчевыводящих путей, холангита или холецистита, врожденных аномалий билиарной системы. При застое желчи создаются благоприятные условия для присоединения микробов, которые по желчным ходам достигают паренхимы органа и вызывают абсцесс. Другие причины формирования гнойников печени у детей:

• Травмы живота. Механическое повреждение чревато нарушением целостности сосудов и желчных протоков, развитием ограниченных участков некроза паренхимы. Это способствует размножению бактерий и инкапсулированию очага воспаления с развитием абсцесса.
• Паразитозы. Гнойное воспаление возникает как осложнение амебиаза, описторхоза, альвеококкоза и других паразитарных инвазий. У детей такие инфекции широко распространены, что объясняется несоблюдением личной гигиены, общением с бродячими животными.
• Болезни печени. Иногда гнойные очаги образуются при инфицировании существующих патологических образований: непаразитарных кист, инородных тел, гематом, распадающихся опухолей.
• Хирургические заболевания. При острых воспалительных заболеваниях брюшной полости могут формироваться абсцессы. Патология наблюдается при дивертикулите, деструктивном аппендиците, язвенном колите, остром панкреатите.
• Системные заболевания. Генерализованные инфекции изредка осложняются абсцедированием, что особенно характерно для детей с иммунодефицитами. Причиной поражения печени выступает септический эндокардит, гнойный пиелонефрит, остеомиелит.
• Ятрогенные вмешательства. Развитие абсцессов печени у младенцев связывают с катетеризацией пупочной вены и другими инвазивными манипуляциями. Заболеванию подвержены глубоко недоношенные и незрелые новорожденные, которые требуют специального лечения и ухода.

Существует несколько вариантов проникновения бактерий в ткани печени. Основные из них: восходящий холангиогенный (из желчных ходов) и гематогенный – инфекция переносится по системе воротной вены из различных отделов брюшной полости. Если гнойник возникает на фоне сепсиса или бактериального воспаления отдаленной локализации, микроорганизмы попадают в орган из большого круга кровообращения через печеночную артерию.

Абсцесс печени представляет собой образование диаметром от 1 до 10 см, которое ограничено от окружающих тканей капсулой или пиогенной оболочкой. Внутри гнойника содержатся полиморфно-ядерные нейтрофилы, бактерии, некротизированные гепатоциты. Иногда у детей формируются множественные гнойники, которые при расплавлении тканей сливаются в одну крупную полость с перегородками.

В современной хирургии используют несколько подходов к систематизации заболевания. Они обеспечивают наиболее полное и детализированное описание гнойника, которое необходимо для правильного выбора тактики лечения. Для классификации абсцессов печени у детей применяются следующие критерии:

• Этиология: холангиогенные, посттравматические, гематогенные, кишечные, контактные, амебные, криптогенные.
• Количество: одиночные, множественные.
• Расположение: гнойники левой доли, правой доли, обеих долей.
• Локализация относительно капсулы печени: субкапсулярно-паренхиматозные, субкапсулярные, интрапаренхиматозные.

Боль в животе при абсцессе печени

Абсцесс печени у детей не имеет патогномоничных признаков. При развитии гнойника возникают интенсивные боли в правом подреберье, которые могут отдавать в правую половину грудной клетки, плечо и спину. Больным раннего возраста сложно определить точку наибольшей интенсивности дискомфортных ощущений, поэтому в основном они сообщают о боли в животе без детализации жалоб. Болевой синдром резко усиливается при пальпации передней брюшной стенки.

Крупный печеночный абсцесс нарушает отток желчи, поэтому у детей возникает желтушное окрашивание кожи, наблюдается кал серого цвета и коричневый оттенок мочи. При физикальном осмотре выявляется гепатомегалия, иногда удается определить мягкоэластичное образование. Заболевание сопровождается фебрильной лихорадкой, слабостью, отказом от еды и другими типичными признаками интоксикации. Возможны расстройства стула, рвота при попытке накормить ребенка.

Поскольку абсцессы зачастую возникают как осложнение другой патологии, обострению симптоматики предшествуют специфические клинические проявления. При холангиогенных гнойниках ребенок может жаловаться на тяжесть в животе, горечь во рту, неустойчивость стула, ухудшение самочувствия после поедания жирного или сладкого. Появлению посттравматического абсцесса предшествует удар в область правого подреберья, боль в месте повреждения, гематома на коже.

Абсцесс печени у детей – тяжелое заболевание, которое сопровождается осложнениями в 48,5% случаев. Уровень летальности при единичных микробных абсцессах достигает 20-30%, при описторхозных и амебных – 15% и 26% соответственно. Множественные гнойники признаны наиболее неблагоприятным вариантом болезни, поскольку уровень смертности может достигать 50-80%. В группе риска находятся дети раннего возраста, пациенты с врожденными пороками развития.

Абсцессы печени чреваты генерализацией бактериальной инфекции с развитием сепсиса, септического шока. При переносе патогенов по кровеносному руслу формируются вторичные гнойные очаги в других органах. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается гнойный перитонит. Серьезную опасность представляет острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, которые возникают на фоне интоксикации.

При болевом синдроме и лихорадке пациенту требуется консультация детского хирурга. При физикальном осмотре определяется гепатомегалия, болезненность при пальпации в правом верхнем углу живота, иногда обнаруживается плевральный выпот и хрипы в нижних отделах легких. Для постановки диагноза проводится комплексное лабораторно-инструментальное обследование. У детей применяются следующие методы:

• УЗИ органов брюшной полости. При проведении эхосонографии гнойники имеют вид округлого образования с капсулой и неоднородным гипоэхогенным содержимым. На УЗИ также оценивают состояние печени и желчного пузыря, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
• Лучевая диагностика. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяют высокое стояние купола диафрагмы справа, деформацию контура печени, образование с горизонтальным уровнем жидкости. Для уточнения наличия, размеров и особенностей локализации абсцесса детям проводят компьютерную томографию.
• Сцинтиграфия. Сканирование с меченными изотопами, которые в больших количествах накапливаются внутри абсцесса, используют как уточняющий метод. Высокую информативность показывает исследование с галлием (чувствительность 50-80%), технецием (80%), индием (90%).
• Анализы крови. В гемограмме определяются признаки бактериального воспаления: лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови демонстрирует повышение печеночных проб, снижение уровня общего белка, увеличение концентрации билирубина.
• Микробиологическая диагностика. До начала лечения несколько раз берут кровь на посев, чтобы выявить возбудителя инфекции. Для наиболее точного определения этиологического фактора проводится пункция абсцесса и бакпосев его содержимого.

Дифференциальная диагностика

Абсцессы печени дифференцируют с опухолями (цистаденомой, цистаденокарциномой), солитарными кистами, узловой гиперплазией. Необходимо исключить воспалительные псевдоопухоли, которые развиваются у детей при лямблиозе, кампилобактериозе, листериозе, болезни кошачьих царапин. Дифференциальная диагностика также проводится с другими типами абсцессов брюшной полости: поддиафрагмальным, подпеченочным, межкишечным.

УЗИ печени ребенку

Консервативная терапия

Ведение педиатрических пациентов предполагает гибкий подход, назначение медикаментозного лечения без хирургического вмешательства во всех случаях, когда это целесообразно. При абсцессах обязательно применяется антибактериальная терапия для внутривенного введения. У детей используют препараты из группы бета-лактамов, гликопептидов, 5-нитроимидазолов. Иммунокомпрометированным больным дополнительно назначают противогрибковые лекарства.

В дополнение к антибиотикотерапии требуется стандартная схема противошокового лечения для стабилизации гемодинамики и общего состояния ребенка. Показана массивная инфузионная терапия с введением растворов электролитов, глюкозы, коллоидов. Для снижения уровня интоксикации применяют блокаторы биологически активных веществ, глюкокортикостероиды, гемодез. При наличии дыхательных расстройств выполняется респираторная поддержка.

Хирургическое лечение

При размерах гнойника более 3 см необходимо проводить малоинвазивные или открытые оперативные вмешательства. Стандартом лечения у детей считается чрескожное пункционное дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Процедура не требует общего обезболивания, выполняется быстро, хорошо переносится пациентами. Крупные и множественные очаги требуют проведения лапароскопического дренирования, лапаротомии и хирургического удаления вместе с капсулой.

Для эффективного лечения холангиогенных абсцессов необходимо восстановить проходимость желчевыводящих путей. Для этого проводят назобилиарное дренирование, билиодуоденальное стентирование, эндоскопическую папиллосфинктеротомию. При милиарном абсцедировании, которое характеризуется большим числом мелких гнойников, показано регионарное введение антибиотиков внутрь печеночной артерии или портальной вены.

Прогностически благоприятными считаются единичные абсцессы правой доли печени, которые не сопровождаются сепсисом и иммунодефицитами. В таком случае уровень летальности составляет менее 10%. При множественных, крупных, разорвавшихся гнойниках исход заболевания ухудшается. Холангиогенные абсцессы рецидивируют у 25% больных. Профилактика заключается в лечении болезней билиарного тракта и острых инфекционно-воспалительных процессов в брюшной полости.