Метаболический синдром у детей

Термин «метаболический синдром» (МС) используется с 60-х гг. ХХ века, но долгие годы он считался типичной проблемой пациентов среднего и старшего возраста. Позже проявления заболевания были обнаружены у людей молодого возраста, детей и подростков. Четкое определение и диагностические критерии этого состояния остаются предметом дискуссии в современной педиатрии. Предполагается, что метаболический синдром присутствует у каждого второго-третьего ребенка с избыточным весом. Поскольку ожирением страдают около 10-15% детской популяции, МС широко распространен.

­Метаболический синдром у детей признан полиэтиологическим заболеванием. Значимую роль в его развитии играет отягощенная наследственность: наличие у родителей ожирения, дислипидемии, нарушения обмена углеводов и сердечно-сосудистых заболеваний. МС связан с большим количеством генных мутаций, которые определяют выработку гормона насыщения (лептина), активность про- и противовоспалительных реакций, интенсивность обменных процессов. Другие факторы риска:

• Особенности питания. Многие дети потребляют чрезмерное количество животных жиров, которые содержат насыщенные жирные кислоты. Эти вещества снижают чувствительность клеток к инсулину и блокируют транспорт глюкозы. Избыток жирных кислот откладывается в подкожной клетчатке, вызывая прогрессирующее ожирение.
• Гиподинамия. Недостаточная физическая активность и низкий расход калорий, особенно в сочетании с нерациональным питанием, приводит к набору веса уже в дошкольном и младшем школьном возрасте. Гиподинамия выступает независимым фактором риска инсулинорезистентности и дислипидемии, усугубляя проявления метаболического синдрома.
• Низкая масса тела при рождении. Новорожденные с массой тела менее 2500 г в 3 раза чаще страдают от МС. Такую закономерность объясняют дефицитом нутриентов у плода, что сопровождается нарушениями формирования бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. К тому же, еще внутриутробно у ребенка формируется компенсаторная инсулинорезистентность, чтобы экономно расходовать глюкозу при ее недостаточном количестве.

Главным звеном в механизме развития метаболического синдрома у детей называют инсулинорезистентность – нечувствительность клеток к эффектам гормона. По уровню нарушения выделяют 3 варианта этого состояния: пререцепторный, рецепторный и пострецепторный. Чаще всего наблюдается пострецепторный механизм, который включает патологии сигнальных каскадов рецепторов инсулина, проблемы на этапе транспорта глюкозы, избыточную активацию глюконеогенеза.

Инсулинорезистентность вызывает компенсаторную гиперинсулинемию – избыточный синтез гормона в поджелудочной железе. Повышенные концентрации инсулина блокируют специфические рецепторы, поэтому уровень глюкозы возрастает, углеводы и липиды депонируются в жировой клетчатке, липолиз замедляется. Системные метаболические нарушения повышают риск развития атеросклероза, сердечно-сосудистых кризов, артериальной гипертензии, сахарного диабете 2-го типа.

Метаболический синдром

Главное внешнее проявление метаболического синдрома у детей – избыточный вес. Однако многие родители, бабушки и дедушки не спешат показывать ребенка педиатру, считая «упитанность» нормальным признаком для юного возраста. Со временем ситуация приводит к непереносимости физических нагрузок, постоянной одышке, проблемам в школе из-за насмешек сверстников. Постепенно вес увеличивается, причем основная часть жировой клетчатки концентрируется в зоне талии и живота – возникает висцеральное ожирение.

Обращают на себя внимание характерные пищевые привычки у детей с метаболическим синдромом. Большинство из них отказываются есть здоровую пищу: мясные и молочные продукты, овощи и фрукты, отдавая предпочтение сладостям или снекам. Наблюдается склонность к частым перекусам, привычка постоянно что-то жевать при просмотре телевизора и использовании гаджетов. Любые попытки внедрить здоровое питание заканчиваются капризами и обидами ребенка.

Метаболический синдром считается мультидисциплинарной проблемой, поскольку он затрагивает работу всех систем органов. Около 30% детей с этим заболеванием имеют признаки холестероза желчного пузыря, дискинезии желчевыводящих протоков, повышения литогенных свойств желчи. В 17% случаев наблюдается снижение функциональной активности поджелудочной железы, диффузные изменения ее паренхимы.

Более 90% пациентов имеют патологии ЖКТ: хронический гастродуоденит, гастрит, рефлюкс-эзофагит. В группе детей с МС наблюдается высокая распространенность хеликобактерной инфекции, нарушения состава кишечной микрофлоры: дефицит бифидо- и лактобактерий, активный рост условно-патогенных микроорганизмов. У 20% пациентов обнаруживаются нарушения свертываемости крови, в 14% случаев – патологии щитовидной железы.

Консультация педиатра необходима всем детям, имеющим лишний вес. Для расширенного обследования врач направляет пациента к детскому эндокринологу. При сборе анамнеза особое внимание уделяют характеру питания в семье, наличии избыточной массы тела у родителей и близких родственников, привычному распорядку дня и уровню физической нагрузки ребенка. В программе расширенной диагностики используют следующие методы:

• Физикальный осмотр. Измеряют показатели роста и веса для расчета индекса массы тела (ИМТ), определения степени тяжести ожирения. Для диагностики висцерального типа отложения жира проводят замеры окружности живота и бедер. Обязательно измеряют артериальное давление на обеих руках, поскольку у многих детей показатель превышает значения 95 перцентиля.
• Биохимическое исследование крови. Проводится расширенный анализ с определением липидограммы. Для метаболического синдрома у детей характерно повышение уровня триглицеридов более 1,7 ммоль/л, снижение ЛПВП менее 1 ммоль/л. Также оценивают уровень белков, показатели печеночных ферментов и азотистых метаболитов, чтобы исключить сопутствующие патологии.
• Исследование углеводного обмена. Стандартная программа включает определение уровня глюкозы крови натощак (показатель более 6,1 ммоль/л при МС), проведение глюкозотолерантного теста. Инсулинорезистентность диагностируется при значении индекса НОМА более 3,2 единиц. Для исключения сахарного диабета 1 типа исследуют уровень аутоантител, С-пептида.

Метаболический синдром у детей диагностируется с 10-летнего возраста при наличии больших критериев (ожирение, инсулинорезистентность) и дополнительных маркеров: дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушения системы гемостаза, гиперурикемия. У подростков 16-18 лет используют те же критерии, что и у взрослых. Младшим школьникам и дошкольникам диагноз МС не ставят, но им показано врачебное наблюдение, лечебно-профилактические мероприятия.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза исключают другие гормональные патологии, сопровождающиеся ожирением: болезнь Иценко-Кушинга, гипотиреоз, адреногенитальный синдром. При тяжелой степени ожирения МС дифференцируют с синдромом Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Прадера-Вилли. Для диагностики потребуются результаты дополнительных исследований: КТ или МРТ гипофиза, надпочечников, УЗИ щитовидной железы, расширенный гормональный профиль.

Консультация детского эндокринолога

Диетотерапия

Основная задача – формирование навыков здорового питания, которых необходимо придерживаться всю жизнь. Дети тяжело переносят отказ от любимых сладостей, фастфуда и других неполезных продуктов, поэтому от родителей и близких родственников требуется активное участие в этом процессе. Всей семье необходимо перейти на сбалансированное и правильное питание, чтобы обучать ребенка на личном примере.

Общие правила рациона при избыточном весе: ограничение калорийности на 20% от возрастной нормы, повышение потребления овощей и фруктов, отказ от снеков (чипсы, сухарики) и сдобной выпечки. Сладости в детском рационе используют ограниченно, отдавая предпочтение сухофруктам, качественному шоколаду, диетическими блюдам со сниженным уровнем сахара и калорий. При выраженной симптоматике метаболического синдрома у детей диета реализуется в 3 направлениях:

• Гиполипидемическая. Потребление насыщенных жиров сокращают до 200-300 мг/сутки за счет отказа от жирных сортов мяса, сливок и сметаны, колбасных изделий. В рационе ограничивают потребление сливочного масла, твердых сыров, жирного домашнего молока. Для выведения липидов с калом необходим достаточный уровень клетчатки, полученной из цельнозернового хлеба, овощей и фруктов.
• Гипогликемическая. Основную массу углеводов в питании должны составлять продукты с низким гликемическим индексом, которые не вызывают резких скачков глюкозы в крови. К ним относят крупы (бурый рис, гречневая и овсяная каши), макароны из твердых сортов пшеницы, большинство овощей и кислых фруктов.
• Гипотензивная. Учитывая высокий риск развития артериальной гипертензии, суточное потребление соли сокращают до 4 г. Такого показателя достигают за счет уменьшения использования приправы при готовке, отказа от покупки блюд в отделе кулинарии, ограничения солений в рационе.

Коррекцию питания дополняют физической активностью. Необходимы пешие прогулки, ежедневная зарядка, спортивные тренировки несколько раз в неделю. Чтобы физические нагрузки были в удовольствие, стоит пробовать разные виды занятий и чередовать их: командные виды спорта, плавание, катание на роликах и коньках. Для поддержания тонуса мышц нужно приучить ребенка регулярно делать перерывы в учебе и пассивном отдыхе на выполнение 5-минутных разминок.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия назначается при ярко выраженном метаболическом синдроме у детей и невозможности контролировать показатели здоровья немедикаментозными методами. Однако в практической педиатрии ограничен выбор лекарств при МС, по сравнению со взрослой практикой, что обусловлено риском побочных реакций и нежелательным влиянием на растущий организм. Программа лечения подбирается индивидуально.

У детей старше 10 лет используют препараты на основе метформина. Они повышают чувствительность клеток к действию инсулина, тормозят всасывание глюкозы в кишечнике, нормализуют липидный обмен. Это единственная группа пероральных сахароснижающих средств, которые разрешены в педиатрической практике. По показаниям назначают метаболические препараты на основе L-карнитина, витаминов группы В. Медикаменты для подавления аппетита у детей не применяются.

Поскольку метаболический синдром сопряжен с высоким риском нарушений здоровья, отдаленные прогнозы зависят от своевременности его диагностики, готовности ребенка и родителей перейти на здоровый образ жизни, соблюдать все врачебные рекомендации. Решающее значение имеет показатель массы тела: снижение веса всего на 8-10% от исходных значений сопровождается уменьшением процента висцерального жира, повышением чувствительности к инсулину.

Для профилактики синдрома необходимо правильное кормление ребенка: грудное вскармливание и рациональное введение прикорма на первом году жизни, в старшем возрасте – ограничение сладостей и вредных жиров в рационе. Очень важно, чтобы родители тоже придерживались таких принципов и подавали пример. Необходимо следить за уровнем физической активности, поощрять спортивные игры и прогулки, ограничить время, проведенное за компьютером и телевизором.