Мононуклеозоподобный синдром у детей

Мононуклеозоподобный синдром – распространенная проблема в практической педиатрии, которая встречается с частотой 40-80 случаев на 100 тыс. детей. Ранее признаки синдрома трактовались однозначно как инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. С 1990-х гг. термин применяется в отечественной медицине для обобщенного названия комплекса симптоматики, возникающей при разных нозологических формах. Клиническая значимость патологии обусловлена ее высокой частотой, сложностью при определении этиологических факторов и своевременном подборе лечения.

Самый распространенный этиологический фактор мононуклеозоподобного синдрома – заражение герпесвирусом 4-го типа (Эпштейна-Барр), которое становится причиной 90% всех случаев. Инфекционный мононуклеоз широко распространен у детей разного возраста, причем наиболее яркие клинические проявления болезни характерны для подростков. Оставшиеся 10% случаев синдрома спровоцированы разнообразными причинами, такими как:

• Герпесвирусные инфекции. Вторая по частоте причина появления мононуклеозоподобного синдрома – контакт с цитомегаловирусом, который у детей манифестирует по типу ВЭБ-инфекции. Длительная лихорадка с шейной лимфаденопатией у подростков – возможный признак инфицирования герпесвирусом 6-го типа.
• ОРВИ. Мононуклеозоподобный синдром встречается при атипичном течении парагриппа, аденовирусной и энтеровирусной инфекции, других острых респираторных вирусных болезней. Помимо типичных признаков синдрома, у большинства детей наблюдается катаральное поражение носоглотки.
• Другие виды инфекций. Острые проявления ВИЧ-инфекции длятся 2-4 недели и по клинической картине схожи с мононуклеозом. Иногда мононуклеозоподобный синдром у детей развивается при заражении токсоплазмозом, хламидиозом, бета-гемолитическим стрептококком, псевдотуберкулезом.
• Онкопатология. Затяжные мнононуклеозоподобные симптомы, которые сопровождаются отсутствием аппетита, потерей веса, геморрагическим синдромом, характерны для злокачественных новообразований. У детей такие признаки наблюдаются при остром лимфобластном лейкозе, лимфоме Ходжкина, неходжкинской лимфоме.

Развитие мононуклеозоподобного синдрома у детей отражает механизмы реакции иммунной системы на чужеродные агенты, которые представлены инфекционными патогенами или мутировавшими клетками организма. В его основе лежит активация структур лимфоидно-ретикулярной ткани, вовлечение Т- и В-лимфоцитов, увеличение образования гетерофильных антител. Патология сопровождается синтезом антител к нормальным клеткам гемопоэза и протеину p542.

Зачастую синдром сопровождается появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров. Клетки представляют собой активированные и увеличенные в размерах В-лимфоциты, которые были поражены вирусными агентами, в результате чего утратили свою физиологическую функцию. Генерализованный характер поражения ретикулярной ткани обуславливает вовлечение в патологический процесс печени и селезенки с развитием гепатоспленомегалии.

Лихорадка при мононуклеозоподобном синдроме

Два основных клинических проявления мононуклеозоподобного синдрома у детей – лихорадка и лимфаденопатия. Температура тела у детей повышается без видимых причин, достигает субфебрильных (до 38°С) или фебрильных значений (38-39°), держится свыше 2-х недель. Она сопровождается другими классическими симптомами интоксикации: головными болями, слабостью и повышенной утомляемостью, снижением аппетита. Многие дети становятся капризными, раздражительными, плаксивыми.

Второй симптом – лимфаденопатия, которая проявляется увеличением одной или нескольких групп лимфатических узлов, доступных к пальпации. В основном у детей набухают шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые и паховые лимфоузлы. Признаком патологии считается размер свыше 1 см (для паховых скоплений лимфоидной ткани – более 1,5 см). Лимфоузлы имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны или слабо болезненны при пальпации.

В 65-75% случаев болезнь сопровождается поражением рото- и носоглотки – признаками фарингита, тонзиллита, ринита. К необязательным симптомам мононуклеозоподобного синдрома у детей относят гепатоспленомегалию. Клинически она проявляется тяжестью и распирающими болями в верхних отделах живота. Основной гематологический признак патологии – появление атипичных мононуклеаров, которые составляют до 5% до 50% всех клеток лейкоцитарного ряда.

Последствия мононуклеозоподобного синдрома определяются причиной его развития. ОРВИ в большинстве случаев протекают неосложненно, однако есть риск присоединения бактериальных возбудителей, развития гнойной ангины, бронхопневмонии. При ВЭБ-инфекции и ЦМВ-мононуклеозе возможна гранулоцитопения, разрыв селезенки, гепатит, неврологические осложнения: энцефалит, синдром Гийена-Барре, поражение черепных нервов.

Токсоплазмоз подставляет опасность для детей с иммунодефицитными состояниями, у которых паразит способен вызывать поражение головного мозга. Последствиями онкопатологии системы крови служат нарушения нормального гемопоэза, в результате чего возникает апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Злокачественные клетки способны инфильтрировать надкостницу и менингеальные оболочки, вызывая соответствующие симптомы.

Лихорадка и увеличение лимфоузлов – показание к обследованию ребенка у педиатра, детского иммунолога и инфекциониста. По показаниям назначается консультация онкогематолога. Диагностический поиск начинается с детального сбора жалоб и анамнеза, выяснения вакцинального и иммунного статуса, проведения пальпации лимфатических узлов и общего физикального осмотра. Для выявления причины мононуклеозоподобного синдрома у детей применяются следующие методы:

• Ультразвуковое исследование. Всем пациентам проводят УЗИ лимфатических узлов для оценки степени их увеличения, внутренней структуры, признаков воспаления или злокачественного процесса. Также выполняется эхосонография органов живота, чтобы оценить размеры печени и селезенки, проверить состояние внутрибрюшных лимфоузлов.
• Анализы крови. В гемограмме определяется умеренный лейкоцитоз, относительная нейтропения, лимфоцитоз, наличие специфических атипичных мононуклеаров. При ВЭБ-инфекции число мононуклеаров превышает 10% от всех лейкоцитов, при других вариантах мононуклеозоподобного синдрома этот показатель составляет 5-10%. Биохимия крови показывает рост уровня трансаминаз, иногда – повышение билирубина.
• Микробиологическая диагностика. Для выявления этиологического фактора проводится тестирование ИФА на антитела к разным видам герпесвирусов, токсоплазмозу, вирусным гепатитам. «Золотым стандартом» считается определение генетического материала возбудителя методов ПЦР. По показаниям проводят комплекс анализов на ВИЧ, бакпосев мазка из зева.
• Биопсия. Пункция костного мозга у детей проводится при подозрении на онкологические заболевания, иммунодефицитные состояния неуточненной этиологии. Для уточнения причины лимфаденопатии назначается тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла.

Дифференциальная диагностика

Помимо внутрисиндромального диагностического поиска, необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся лимфаденопатией у детей. Дифференциальную диагностику проводят с атипичным течением детских инфекций (кори, краснухи), аутоиммунными патологиями (ювенильный идиопатический артрит, синдром Шегрена, системная красная волчанка). Безболезненная шейная лимфаденопатия и высокая лихорадка могут быть признаками болезни Кавасаки.

Анализ крови на ВЭБ-инфекцию

Терапевтическая тактика подбирается по стандартным клиническим протоколам после установления конкретной нозологической формы, вызвавшей высокую температуру и лимфаденопатию. При заболеваниях легкой и средней степени тяжести дети получают лечение амбулаторно под контролем педиатра. При тяжелых вариантах синдрома и высоко контагиозных инфекциях требуется госпитализация в инфекционный стационар.

При мононуклеозоподобном синдроме на фоне герпесвирусных и респираторных вирусных заболеваний специфическая терапия не назначается. У детей ограничиваются симптоматическим лечением, соблюдением щадящего режима. В тяжелых случаях используют интерфероны, человеческие иммуноглобулины, противовирусные препараты. При бактериальных и паразитарных инвазиях назначается этиотропные противомикробные медикаменты.

Основу лечения лимфобластного лейкоза у детей составляет системная химиотерапия, которая состоит из нескольких фаз: индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия, интенсификация. Терапевтические схемы подбираются индивидуально с учетом типа заболевания. В отдельных случаях химиопрепараты дополняются иммунотерапией, таргетной терапией, лучевой терапией. По показаниям проводят трансплантацию костного мозга.

Поскольку мононуклеозоподобный синдром у детей чаще всего вызван инфекциями, в течение 1-2 месяцев удается подавить активность возбудителя и устранить клинические симптомы. При лимфобластном лейкозе показатель 5-летней безрецидивной выживаемости составляет 80-90% и зависит от времени начала лечения. При ВИЧ-инфекции потребуется пожизненная АРВ-терапия, которая позволяет достичь нулевой вирусной нагрузки и поддерживать удовлетворительную активность иммунитета.